肝与各脏腑的关系中医基础理论之一

本文参考《李德新中医基础理论讲稿》、《王绵之方剂学讲稿》、《普通高等教育“十一五”国家级规划教材中医基础理论》，总结部分精华并结合笔者临床些许心得。一、肝与脾的关系肝主疏泄,脾主运化,肝藏血,脾生血统血。肝与脾的关系主要表现为疏泄与运化、藏血与统血之间的相互关系。肝与脾的关系具体体现在消化和血液两个方面。1.消化功能肝主疏泄,分泌胆汁,输入肠道,帮助脾胃对饮食物的消化。脾得肝之疏泄,则升降协调,运化功能健旺,脾主运化,为气血生化之源。脾气健运,水谷精微充足,才能不断地输送和滋养于肝,肝才能得以发挥正常的作用。肝之疏泄功能正常,则脾胃升降适度,脾之运化也就正常了,所谓“土得木而达”,“木赖土以培之”。病理上肝脾病变相互影响。若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，形成精神抑郁，胸闷太息，纳呆腹胀，肠鸣泄泻等肝脾不调之候。肝脾不调有一个名方，好多女性朋友经常吃的方剂，逍遥散，现在药店常做成逍遥丸、加味逍遥丸（丹栀逍遥丸）、疏肝颗粒等，逍遥丸出自《太平惠民和剂局方》，药物组成有：柴胡30g白芍30g白术30g当归30g茯苓30g炙甘草15g烧生姜一块薄荷少许可参照原方加减作汤剂，也可作丸剂，每日二次，每次6-9g。此方有疏肝解郁，健脾合营的功效，也可以说是有疏肝、健脾、养血的功效。可以治疗：肝郁血虚，而致两胁作痛，寒热往来，头痛目眩，心忪颊赤，口燥咽干，神疲食少，月经不调，乳房作胀，脐腹作痛，脉弦而虚者。此方用的比较多，涉及肝郁、脾虚、血虚都可以用，妇科、肝病等都用，当然男性也可以用。逍遥散从名字上讲是治疗情志方面疾病的，肝郁吃了以后精神就痛快，逍遥自在。肝藏血，主疏泄，肝体阴而用阳，还内藏相火，肝与血虚、消化的关系都是因为相火。当肝气不得疏泄时，肝气就郁而生热，就必然影响阴血，灼耗阴血。肝本身藏血，肝内有热，直接消耗阴血。肝失濡养，本身就燥。肝有病必然影响脾。肝脾是相乘相制的关系，当肝气盛时就要乘其所盛。肝气容易犯脾，犯脾以后消化吸收运化功能就减弱了，气血的生成就少了。肝病了就气郁生火，消耗阴血；阴血虚以后，肝失濡养就燥，燥了就生风、生火，又消耗阴血；血虚又导致肝郁，肝郁反过来又影响藏血。由于脾虚之后不能运化水谷，不能化生气血，肝无血而藏，肝血不足，从而导致肝气不舒。在逍遥的方证中，三者的关系是相互影响的，治疗需要照顾到每一个环节。丹栀逍遥丸是在逍遥丸的基础上加上丹皮和栀子，用以治疗血热相搏、月经不调。血热中还有个血虚和肝郁化火的问题，肝郁化火的问题隐藏在血热相博中，此热不是外来的，不能理解为外邪引起的热，或像小柴胡汤所治的“热入血室”，所以用丹皮凉血散血，用栀子清三焦之火，引其下行。栀子的特点是清三焦之火和心包络之火，可以清胸膈之热，引火、引热下行，从小便而出。对月经不调而确实属于血虚肝郁脾虚的见证，都可以用。另外还有一个“黑逍遥散”（《医略六书·女科指要》）在逍遥散的基础上加上，生地或熟地，比逍遥散增加了养血的作用。脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证。或因脾虚生湿化热，湿热郁蒸肝胆，胆热液泄，则可形成黄疸。脾虚健运引起的黄疸，我治疗过一例，我家小宝。在“新生儿黄疸中药预防案例分享”这篇文章中有记录。用四君子汤加茵陈、栀子、陈皮，配合新生儿治疗新生儿黄疸，效果挺好。这里采用了肝脾同调治疗，而不是一味的清热利湿治疗黄疸。2.血液循行血液的循行,虽由心所主持,但与肝、脾有密切的关系。肝主藏血,脾主生血统血。脾之运化,赖肝之疏泄,而肝藏之血,又赖脾之化生。脾气健运,血液的化源充足,则生血统血功能旺盛,脾能生血统血,则肝有所藏,肝血充足,方能根据人体生理活动的需要来调节血液。肝血充足,则疏泄正常,气机条畅,使气血运行无阻。所以肝脾相互协作,共同维持血液的生成和循行。肝与脾在病理上的相互影响,也主要表现在饮食水谷的消化吸收和血液方面,这种关系往往通过肝与脾之间的病理传变反映出来。或为肝病及脾,肝木乘脾(又名木郁乘土)而肝脾不调,肝胃不和;或为脾病传肝,土反侮木,而土壅木郁;或生血、藏血、统血失司而致血液亏虚,统藏失司。病理状态下，脾气虚弱，则血液生化无源而血虚，或统摄无权而出血，均可导致肝血不足。肝不藏血也与脾不统血同时并见，临床称为“藏统失司”。二、肝与肾的关系肝藏血,肾藏精;肝主疏泄,肾主闭藏。肝肾之间的关系称之为肝肾同源,又称乙癸同源,因肝肾之间,阴液互相滋养,精血相生,故称。肝与肾的关系主要表现在精与血之间相互滋生和相互转化的关系。1.阴液互养肝在五行属木,肾在五行属水,水能生木。肝主疏泄和藏血,体阴用阳,肾阴能涵养肝阴,使肝阳不致上亢,肝阴又可资助肾阴的再生。在肝阴和肾阴之间,肾阴是主要的,只有肾阴充足,才能维持肝阴与肝阳之间的动态平衡,就五行学说而言,水为母,木为子,这种母子相生的关系,称为水能涵木。在病理上，肾阴不足可累及肝阴；肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，又易致肝阳上亢，可见眩晕、中风等。肾阳虚衰可累及肝阳；肝肾阳虚，阳不制阴，阴寒内盛，可见下焦虚寒，肝脉寒滞，少腹冷痛，阳痿精冷，宫寒不孕等。2.精血互生肝藏血,肾藏精,精血相互滋生。在正常生理状态下,肝血依赖肾精的滋养,肾精又依赖肝血的不断补充,肝血与肾精相互资生相互转化。精与血都化源于脾胃消化吸收的水谷精微,故称“精血同源”。病理上肝血不足与肾精亏损多可相互影响，以致出现头昏目眩、耳聋耳鸣、腰膝酸软等肝肾精血两亏的病变。3.同具相火相火是与心之君火相对而言的,一般认为,相火源于命门,寄于肝、肾、胆和三焦等。故曰:“相火寄于肝肾两部,肝属木而肾属水也。但胆为肝之府,膀胱者肾之府,心包者肾之配,三焦以焦言,而下焦司肝肾之分,皆阴而下者也。”(《格致余论·相火论》)由于肝肾同具相火,所以称“肝肾同源”。4.藏泄互用肝主疏泄,肾主闭藏,二者之间存在着相互为用、相互制约、相互调节的关系。肝之疏泄与肾之闭藏是相反相成的,肝气疏泄可使肾气闭藏而开阖有度,肾气闭藏又可制约肝之疏泄太过,也可助其疏泄不及,这种关系主要表现在女子月经生理和男子排精功能方面。若肝肾藏泄失调，女子可见月经周期失常，经量过多或闭经，以及排卵障碍；男子可见阳痿、遗精、滑泄或阳强不泄等症。因为肝肾的阴液、精血之间相互资生,其生理功能皆以精血为物质基础,而精血又同源于水谷精微,且又同具相火,所以肝肾之间的关系称为肝肾同源、精血同源。又因脏腑配合天干以甲乙属木,属肝,壬癸属水,属肾,所以肝肾同源又称“乙癸同源”。肝与肾之间的病理影响,主要体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司等方面。临床上,肝或肾不足,或相火过旺,常常肝肾同治,或用滋水涵木,或补肝养肾,或泻肝肾之火的方法,就是以肝肾同源理论为依据的。肝肾同源又与肝肾之虚实补泻有关,故有“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾”(《医宗必读·乙癸同源论》之说。肾为阴阳之根本，肝肾同源，水生木，它是有母子关系，肝是靠肾阴来濡养的，肝阴是由肾阴而来的。肝体阴而用阳，肝藏血，内寄相火。肝气条达，阴阳平衡，肝气得到正常的舒展，就能发挥它的疏泄功能，故肝喜条达而主疏泄。无论是相火的旺，还是肝阴的虚，都能使肝的条达、疏泄失灵。肝阴和相火之间的关系是非常密切的，而肝的阴又来源于肾，同在下焦，所以说肝肾同源，乙（木）癸（水）同源。滋补肝肾之阴有几个有名的方剂：大补阴丸（《丹溪心法》），虎潜丸（《丹溪心法》），一贯煎（《柳州医话》），六味地黄丸（《小儿药证直诀》），左归丸（《景岳全书》）。大补阴丸，药物组成有：熟地克，龟板克，黄柏克，知母克，猪骨髓适量蒸熟。本方有滋阴降火的功效，主治肝肾阴虚，虚火上炎。骨蒸潮热，盗汗遗精，咳嗽咯血，心烦易怒，足膝疼热或疲软，舌红少苔，尺脉数而有力。大补阴早是滋阴降火并用的方剂，滋阴而不降火，就要继续消耗阴，所以在滋阴治阴虚的时候，必须要把旺盛的火平抑下去。黄柏泻相火，这个相火指命门之火，由于能泻火，所以能坚阴，将火平下去后，阴就不在受到损耗，不能误认为苦寒的黄柏能补阴。知母苦寒，但能润燥，清肺热、润肺燥，能够泻相火。二药合用，降火和滋阴的药都得到加强。二者滋阴降火时常用，还包含了肺肾的关系，“肺为水之上源”，大补阴丸所治的证不仅是肺肾阴虚，而且火旺了，肺热了出现咳血的症状。骨蒸潮热，有阴虚，骨头里发热，定时发热，阴虚有热、阴虚有火，才发生盗汗。足膝有疼热，说明下部的阴虚、下部的火旺，肝肾主下焦、主筋骨，所以配龟板和熟地，一面降火，一面滋阴。此方不仅是阴虚，更主要的火旺。朱丹溪的特点是善于治火，特别强调相火，他还有一个大补阴丸，就一味药：黄柏。他的理论上泻火即为滋阴，阴虚火旺的时候，泻火就提到第一位。在大补阴丸的基础上加药物后治疗痿证，就是虎潜丸。黄柏克，知母60克，龟板克，熟地60克，白芍60克，锁阳45克，陈皮60克，虎骨30克，干姜15克，一方加金箔一片，一方用生地，懒言语者加山药。淡盐水或开水送服。虎潜丸有滋阴降火，强壮筋骨。主治：肝肾不足，阴虚内热。腰膝疲软，筋骨瘦弱，腿足消瘦，步履乏力，舌红少苔，脉细弱。由于肝肾阴虚而有热，肝肾主筋，肝中相火旺，肝阴就不足，肝阴不足就不能养筋；肾中火旺，肾阴不足，就不能养骨。筋和骨都痿弱，表现在腿和膝酸软无力，同时腰也无力而致步履乏力。腰为肾之外府，膝为筋之府，肝所主。由于肝肾阴虚有热，阴大伤，所以筋骨无力，同时腿脚瘦削（肌肉萎缩）。不仅是肝肾阴虚有热，精也亏了。因此治疗这样的病证，需要大补肝肾，还要降火，由于肌肉萎缩是精亏了，所以还要用厚味来填精补髓。本方在大补阴丸的基础上加上一些补肝肾的药。白芍、虎骨、锁阳，都是补肝肾的，锁阳补阴益精而兴阳起痿，润燥养筋。熟地、龟板、白芍都是补肝肾之阴，而且都是降火的同时用。之所以不能走路是因为筋骨痿弱，筋骨痿弱是因为阴虚有热，肝肾之阴伤了。虎骨是强壮筋骨的药，还可以追风，治疗筋骨肝肾之中的风。痿证、痹证中都可以用，即可以治内风，又可以治外风。干姜对脾阳有作用，与陈皮可以鼓舞脾胃的阳气，对知柏的大寒有反佐的含义。一贯煎，生地30克，麦冬10克，枸杞12克，当归10克，北沙参10克，川楝子5克。口苦燥者加酒炒黄连3至5克。有滋阴疏肝的功效，主治肝肾阴虚，血燥气郁。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦，及疝气癥聚。此方是因为肝肾阴虚导致肝热、肝燥，肝气不能条达、舒畅，于是气郁不舒，上犯胃胃脘，横逆于胸胁，下聚于小腹，就产生了主治中的一些症状。这里的吞酸的现象，甚至呕吐、吐苦水，就是吞酸吐苦，是由于肝气郁而不舒，上逆犯胃，所谓“肝木上乘于胃也”，这些情况与左金丸的主治症状相似，但没有左金丸证的肝火盛、肝热的厉害，而肝阴却比左金丸证虚。六味地黄丸，一个很有名的方子，熟地24克，山药12克，山萸肉12克，丹皮9克，茯苓9克，泽泻9克。有滋补肝肾的功效，主治：肝肾阴虚。腰膝疲软，头目眩晕，耳鸣耳聋，盗汗遗精，以及小儿囟开不合之症。或虚火上炎而致骨蒸潮热，手足心热，或消渴，或虚火牙痛，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。六味地黄丸三补三泻，熟地补泽泻泻，山萸肉补丹皮泻，山药补，茯苓泻。六味地黄丸主治的证主要是由于肾阴不足、虚火上炎，这种火是不能泻的，这种火是人身的根本，只能保护而不能损害它。这里主要是阴虚，而不是阳有余，所以不能泻，反而要保护它。阳没有阴来制约，就跑到上面来了，虚火就是这样产生的。所以产生了上面似乎有热，下面火也不安，如咽干、潮热、遗精等都是由此引起的。因为阴虚不能制阳，火在下妄动，火动后，阳不得入于阴。就引起失眠。阳的妄动，扰动精室，就产生遗精（有梦而遗）等阴虚的症状。肾藏精有先天之精和后天之精，先天之精是与生俱来，无法补充。补充的方法只有通过后天之精补充。后天之精是五脏之精有所余则下藏于肾。靠饮食所化，通过脾、肺分布到五脏，五脏有余下藏于肾，这样使得先天之精不断被消耗，又不断被补充，从而保持充足。肾精充足，才能够上养五脏。实际上肾不仅是一个储存人身精华的地方，也是一个调节的地方。肾阴虚时要考虑五脏。六味地黄丸是五脏之阴都补，重点补肾的方剂，因为其有六味药组成，三补三泻，几乎每一味药之间都有交叉的关系，肾主水，六一生水，故后世之人称为六味地黄丸。原名为地黄丸。六味地黄丸是采用“壮水之主以制阳光”，通过补阴来平虚火。知柏地黄丸是在六味地黄丸的基础上加上知母和黄柏，以加强降火的功效。杞菊地黄丸在六味地黄丸的基础上加上菊花和枸杞子，以加强补肝阴、清肝热的功效。麦味地黄丸在生脉饮的基础上，去人参合地黄丸，麦冬，五味子加六味地黄丸，以加强滋肺阴，肺气的功效，解决虚喘而有潮热盗汗的问题。耳聋左慈丸，在六味地黄的基础上加上柴胡55克，磁石克，治疗肾虚、肾气不足引起的耳鸣、耳聋。（如果是心虚，肝胆相火引起的耳鸣耳聋则不可以服用）。都气丸在六味地黄丸的基础上加上五味子，用于治疗肾阴虚而有虚火，同时气上逆产生的虚喘。左归丸熟地克，炒山药克，山萸肉克，枸杞克，川牛膝90克，菟丝子克，鹿胶珠克，龟胶珠克。有滋阴补肾的功效，主治头目眩晕，腰痠（suan）腿软，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥咽干，渴欲饮水，舌光少苔，脉细或数。左归丸不同于六味地黄丸，是左归丸有补无泻，主要是根据阴虚的程度而来，根据虚火的轻重而来。滋阴的方子容易滋腻脾胃，所以临床需要在脾胃功能好的情况下使用，脾胃功能不好的需要先把脾胃功能调节好，才能用。或者在滋阴的中药中加上调理脾胃的药物，如木香、砂仁、炒麦芽、陈皮、大枣等根据具体情况加减使用。肾气丸是《金匮要略》的方子，有地黄g，山药g，山茱萸g，泽泻90g，茯苓90g，丹皮g，桂枝30g，炮附子30g。六味地黄丸是在金匮肾气丸的基础上减去炮附子和桂枝，而补肝肾之阴。而金匮肾气丸，加了桂枝和炮附子主要功效温补肾阳。主治：肾阳不足。腰痛脚软，下半身常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多。尺脉沉细，舌质淡而胖，舌薄白不燥。以及脚气、痰饮、消渴、转胞等证。阳蒸阴化是为气,所以能补阳,才能使阴化气。这里结合肾的特点在补阴的基础上来补阳。阴和阳的关系,肾的特点,阳的特点,肾的特点是水火同居,一阳藏于二阴之间,是真阴真阳都在里面。阴阳的特点,肾阴肾阳是互相制约,互相为用的,阴没有阳不能化,是死阴;阳没有阴不能长,也不能够安居在下焦起到蒸化、温养的作用,不能起到气化的作用,这是阳的特点。阳是好动的,当阴虚的时候,阳就不安于下而向上僭;阳自身虚了,虚阳不能与阴相合也向上僭。因为阳虚后,真阴不化了,为死阴、为邪水,不能起到与阳互相维系、互相为用的正常作用。阳失掉了维护后,本身加上了阴静阳动的特点就会上行。所以根据这些道理,在补阳的时候,必须要考虑到补阴,必须在补阴的基础上来补阳,这样就可以使得阳气缓缓而生,使得阳气在受补的同时不至于伤阴,同时,通过这样的方法,使得阳缓缓地生,同时还补了阴,就可以“少火生气”。缓缓地补,慢慢地升,阳就不暴生,就与阴合而不是热,而是温。所以从这个方面考虑,就它的名字称做肾气丸,而没有叫做肾阳丸。这里主要说明了补阳应如何补,补阳与补阴的关系如何从两方面加以注意。过去曾有一句话“善补阴者,当于阳中求阴；善补阳者,当于阴中求阳”。这话讲得原则一些、具体一是在六味地黄丸和八味肾气丸里面看药的互相配伍,所以在六味地黄丸的基础上加一点儿桂附就可以补阳。如六味地黄丸一样,它是一个主方,是一个基本方,是一个平补的方,是在虚、但是并不急的情况之下用的。要治疗痰饮病,肾不纳气,由于肾虚有痰的喘病,紧急的时候得用黑锡丹，就不能说这个方剂是补肾阳的、温肾气的,必须得用它,因为它是一个平补方。它是一个平补方,是一个基础方,掌握了这个方剂之后,在病不急的情况之下用它;在病有变化的时候,就得随着变化加减用药。六味地黄丸和八味肾气丸在补阴、补阳方面没有偏,它们能作为一个基本方来介绍,在处理补阴、补阳时,给大家一个基本准则。肾气丸就是六味地黄丸加上附子和肉桂。这里还要提一提引火归原的问题。引火归原用桂附,也离不开补阴药,单纯用桂附也不行。济生肾气丸。济生肾气丸是十味,是在肾气丸的基础上加上车前子和怀牛膝,治疗因肾阳虚,气化不行,不能运化水湿之证。肝肾阴寒，引起的小腹疼痛、疝气等则用《景岳全书》的暖肝煎，当归6-9g，枸杞9g，茯苓6g小茴香6g，肉桂3-6g，乌药6g沉香3g（或木香）有暖肝温肾，行气止痛的功效，主治肝肾阴寒。小腹疼痛、疝气等。(四)肝与胆的关系肝位于右胁,胆附于肝叶之间,肝与胆在五行均属木,经脉又互相络属,构成脏腑表里相合关系。肝与胆在生理上的关系,主要表现在消化功能和精神情志活动方面。1.疏泄胆汁,帮助消化肝主疏泄,分泌胆汁,胆附于肝,贮藏、排泄胆汁。肝的疏泄功能正常胆才能贮藏排泄胆汁,胆之疏泄正常,胆汁排泄无阻,肝才能发挥正常的疏泄作用。肝胆共同合作使胆汁疏泄到肠道,以帮助脾胃消化食物。若肝气郁滞，可影响胆汁疏利，或胆腑湿热，也可影响肝气疏泄，最终均可导致肝胆气滞、肝胆湿热，或郁而化火，肝胆火旺的病理变化。2.肝胆相济,谋虑决断肝主疏泄,调节精神情志;胆主决断,与人之勇怯有关。肝胆两者相互配合,相互为用,人的精神意识思维活动才能正常进行,肝与胆在病变过程中主要表现在胆汁疏泄不利和精神情志异常两个方面。若肝胆气滞，或胆郁痰扰，均可导致情志抑郁或惊恐胆怯等病症。肺与各脏腑的关系---中医基础理论之一心与各脏腑的关系---中医基础理论之一本