张喜奎杏林耕读传薪录梦遗医案一则

廖某某，男，20岁，年5月12日初诊。

主诉：反复遗精3年。

病史：3年前因期末学习紧张始晨起发现遗精，反复发作，期间经中西医治疗无果，情绪低落，近1月来遗精发作频发，约2日遗1次，遂前来求诊。辰下：遗精，伴失眠，多梦，胸闷，偶有腰痠。查体：舌淡苔白，脉弦。

处方：逍遥汤加减。

当归9g白芍9g柴胡12g

茯神15g薄荷6g(后入)生牡蛎30g(先煎)

生鳖甲18g(先煎)炒枣仁15g合欢皮20g

桑螵蛸12g五味子9g

7剂，水煎服，日1剂，早晚餐后40分钟分服。

二诊（.5.19）：药后证缓，近1周内遗精1次，腰痠缓解，睡眠改善，舌脉同前。上方加栀子9g、芡实15g，续服14剂后，已无遗精，嘱其畅情志，适当锻炼。

按语：《内经》称遗精为“精时自下”，明代王肯堂首次将遗精分为有梦的“梦遗”，无梦的“滑精”。梦遗一证有虚有实之别，其病位多不离于肾，然亦不止于肾。

本案患者以遗精为主诉求诊，前医听及遗精，观其腰痠，多诊皆责于肾，然用药乏效。吾师详细问诊，观其情绪低落，失眠，多梦，日间胸闷，此乃厥阴气结，疏泄失司，子病及母，肾失闭藏，乃发梦遗。肝郁不舒，气结胸中，故胸闷；肝气郁滞，气机不畅，心神不宁，故失眠；肾失闭藏，精气外邪，腰府失濡，故腰痠，其脉弦亦为肝郁之象。故本案梦遗以厥阴肝为主，兼及少阴肾心，乃肝郁肾虚，心神不宁证。当治以疏肝解郁，补肾止遗，兼以宁心安神。

吾师以《局方》逍遥散方加减化裁治疗本案。此方亦可看作当归芍药散与四逆散合方所成，以四逆散疏肝理气为基础，加之养肝血健脾气之当归芍药散。方中柴胡，当归，芍药并用，肝气得舒，肝体得养，肝阴得柔，三药并用，肝之疏泄得复，气机乃通；生牡蛎，生鳖甲相伍，咸寒潜阳养阴，潜藏浮阳，更可助芍药补肝阴；因其脾气未虚，故去原方之白术，且易茯苓为茯神，茯神较茯苓健脾之力稍弱，却增宁心安神之效；酸枣仁，合欢皮二药相伍助柴胡舒肝气，更可安心神，助睡眠；桑螵蛸甘咸性平，归肝肾经，益肾固精，《本经逢原》言其“功专收涩，故男子虚损，肾虚阳痿，梦中失精，遗溺白浊方多用之。”此乃治梦遗之良药，与五味子相伍，助其酸收之力，收敛固涩、补肾宁心而止遗藏精。诸药合用，厥阴少阴同调，疏泄固涩并举，如此遗精方可止也。

二诊时，患者诸症已缓，诊其脉弦，仍有气结火郁，故加生栀子泻火除烦，行胸中郁气；再加芡实益肾固精，增强收涩止遗之力。继进十四剂后而收全功。并嘱其调畅情志，加强锻炼，以使肝之疏泄与肾之封藏协调有常。

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