桂枝汤加减3

桂枝加桂汤烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂枝二两也。患者经火针治疗之后，汗出太过，心阳受损，加上被针处又受寒，阴寒之气从肚脐处上冲于胸，患者感觉就像一头小猪从肚脐上冲到胸部，烦躁欲死，这个案例的病机就是阳虚阴乘，由于各种原因心阳不足，失去了镇摄和主宰的能力，阴寒之气就会上犯。方用桂枝加桂汤，温通心阳，平冲降逆。桂枝用量为五两，《神农本草经》记载桂枝“主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”桂枝可降逆气，散结气，补中益气。桂枝加桂汤就是重用桂枝以降下焦阴寒之气。寒气上冲奔豚张琪医案金某，女，14岁，学生。年2月3日初诊。病人家住大庆来哈医病，据其母言，病人阵发面色青，呼吸困难，正在述说时，病人又发病，面青手足厥冷，胸憋闷难忍，稍时即缓解。细询病情，自述发病时有气从少腹上冲胸部，异常憋闷，几有灭绝之感，面色青，手足厥冷，稍时气下行自然缓解。医院检查不知何病，慕名求治，余诊其脉沉而有力，舌滑润苔白，反复构思，此属寒气循冲脉上冲之奔豚病，宜桂枝加桂汤主治。处方：桂枝30克、白芍20克、甘草15克、生姜15克、红枣5枚、2月19日复诊：服上方13剂，未发作，自述服药3剂后，气上冲即减弱，继服未发，手足转温，胸闷太喜俱随之消失，脉沉而有滑象，舌苔渐化，继以上方加龙骨20克、牡蛎20克。3月15日三诊：服上方6剂，一直未发作，遂停药观察，远期追踪一直未发作而愈。桂枝去桂加茯苓白术汤服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。这句条文历来争议很多，我谈谈我的理解。这句条文中，有几个关键字一定要注意，一是“仍”字，服了桂枝汤了，头痛，发热，无汗，心下满通，小便不利仍然没有缓解，说明患者得的不是表证。医家用了下法，说明脉不浮，脉浮自然会发汗，这是可以反推的，然后下了之后，症状仍在，说明不是阳明里实证。既不是太阳表证，又不是阳明里实证，那是到底什么问题？小便不利是第二个关键字，后面方子加白术茯苓以及服药后说小便利则愈，我们也可以反推是心下水饮证，心下有水饮所以胸满微痛，小便不利。问：苓桂术甘汤也可以化心下水饮，为什么不是去芍药？回答：这里要说第三个关键字，就是头项强痛，发热，无汗，出现这三个主证一个是太阳伤寒之麻黄汤证，之前我们提过了，脉不浮，用了桂枝汤都没有效排除了太阳表证。另一个病机就是血虚发热证，血虚则津液不足，津液不足不能颈项故头项强痛，血虚自然无汗，所以自然不可发汗，发汗则动血，所以是去桂枝，一是因为桂枝发汗，二是因为桂枝性味辛温，于血虚发热不宜。发热陈慎吾医案陈慎吾老大夫生前治一发热患者，屡经医治而发热不退。患者小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水滑。陈老辨为水饮内停、阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。桂枝加龙骨牡蛎汤男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。这个方子来自《金匮要略》，是治疗虚劳房劳遗精特别重要的方子。患者无论是什么原因的精血亏耗太过，像遗精梦交等，脉如葱管般中空，症状有头晕目眩，脱发，少腹好像被根铅笔芯样的筋脉拉扯，生殖器官冰冷，就要用桂枝加龙牡汤治疗。所谓的失精，就是长期有遗精历史的人，女子就是经常做春梦，长期如此，导致肾精亏虚，固摄无力。所以治疗的关键还是要调和阴阳，固摄精关。桂枝汤调和营卫，调和脾胃，自然也是调和阴阳。牡蛎重镇安神，潜阳补阴，《神农本草经》记载主“女子带下赤白”，带下也是精血。龙骨收敛正气，镇惊安神，《神农本草经》记载“主精物老魅......女子漏下”。桂枝加龙骨牡蛎汤一方面调和阴阳，一方面收敛神气，固摄精关，是精神性虚劳证的要方，我们要与小建中汤治疗脾胃虚劳性疾病对待的看。梦交徐伯伦医案高某某，女，34岁，农民。入夜每与人交，天明始去，已4、5年，误为“狐仙”，羞愧难言。初则不以为然，久则心悸胆怯，延期失治，病情日重。避卧于邻家，仍纠缠不散。形体消瘦，困倦乏力，少气懒言，头晕眼花，腰膝痰软，带多清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。系阴阳两亏，心肾不交，属梦交症。拟用桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝18克，白芍、龙骨各20克，甘草、生姜各9克，生牡蛎30克，红枣7枚。5剂后，诸证消除，予归脾丸巩固疗效。随访1年未复发。 　　按语：梦交一证，古今有之，因隐情难言，就诊者不多。本例早婚多育，肾精不藏，又房劳过度，耗伤心血；心肾亏损，阴虚及阳，阴阳气血俱虚，致心肾不交。故用桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎潜镇摄纳。《素问·生气通天论》“阴阳之要，阳密乃固”，阳失阴之涵养，浮而不敛；阴失阳之固摄，走而不守，心肾不交则男子失精，女子梦交。药后阳固阴守，心肾相交而病愈。小建中汤伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。（）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之（）小建中汤就是桂枝汤中芍药的用量加倍，然后加饴糖一升，在调和营卫的基础上，加强了健脾敛阴，缓急止痛的作用。芍药可以治敛阴养血，治腹痛，饴糖就是麦芽糖，和胃健脾，养阴助消化。第条，患者得了伤寒二三日就出现了心悸烦躁的症状，没有什么发热恶寒，头痛等普通人外感的症状，可见其身体体质非常的虚弱。患者本来就是心脾两虚，气血不足，又得了外感，所以没几天就心悸烦躁了，这时候绝不能发汗解表，因为仲景在书中多次提到，虚人得了表证，当先治里，里证愈才可解表。因此在这种情况下应当先把健脾养血，气血补上来，身体状态好转了，再来解表。条中阳脉涩就是指关前的脉涩，脉涩为血虚不能充盈脉道，因此流动不畅，关前脉涩特指心血不足。阴脉是指关后，关后脉弦是说肝气郁结，心血不足，肝气郁结仲景为什么会说当腹痛呢？肝郁结则肝木克脾土，脾土被克则胃脘不舒腹痛，血虚说明是虚寒性的腹痛，所以用建中汤治疗，健脾养血，缓急止痛。如果用建中汤治疗无效，就要考虑用小柴胡汤扶正去邪，调和少阳枢机，这个等到我们讲小柴胡汤的时候再具体讲解。所以条的虚寒性腹痛，条的气血亏虚之感冒都可以用小建中来健脾养血，恢复正气。建中就是建立中气的意思，建立中气就是健脾和胃，脾胃为气血生化之源，脾胃和建那么气血生化就有了保障，肌体自然就可以正常运转，这也是后面李东垣脾胃派如此重视脾胃的原因之所在。胃脘痛胡希恕医案张某，男，42岁，年6月10日就诊。胃院隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微塘，日二次行，下肢痪软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克(分冲)。服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急。附子理中汤虽能温中，但无缓急之功，故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。噎膈(贲门失弛缓症)魏传余医案李某，女．24岁，年6月6日就诊。于6个月前觉吞咽梗阻，食后呕吐，时轻时重。轻时，吞咽于食因难；重时，稀饭、开水均难咽下。伴胸胁疼痛，失眠易怒。医院检查，诊断为“贲门失弛缓症。”今日因吞咽梗阻，食后呕吐加重，而来就诊。刻下面色苍白，语声低微，倦怠乏力，烦躁易怒，舌质淡嫩，苔少而干，脉细弱。辨证：中焦虑寒，脾胃失健。治法：温中补虚，健脾强胃。小建中汤主之：桂枝30克，白芍60克，炙甘草、大枣、生姜各10克，馅糖l00克8剂后，症状消失，再做食道钡餐检查数次，均末发现异常。按语：中气虚弱，贲门失于弛缓，吞咽不能，而致噎膈。有是证使用是药，小建中汤补益脾胃，建立中气，待中气建，则吞咽自如，是以获效。痢疾孙宝楚医案王某某，女，22岁。有痢疾史。三月前下利又作，疑似阿米巴痢，注射依米丁症状很快消失，但在两个月中，治疗断断续续进行，下痢仍然时发时止。现脉微弱而缓，舌苔白，恶风，自汗，面色萎黄，食欲减退，倦怠乏力，腹中隐痛，大便日行二三次，中杂白垢如涕，或带血色，轻度里急后重。诊断：久痢中虚，营卫不和。用小建中汤加白头翁，处方；桂枝3克，白芍9克，白头翁9克，炙草4克生姜4片，大枣4枚棕子糖2枚调服。服2剂后症状消失，观察半年未见复发。按语：凭脉辨证，本案乃中虚久痢，正虚邪实。故一则用白头翁祛其邪以绝其本，一则用小建中汤补其虚以复其元。







































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