桂枝汤加减3
2016-12-1 来源:不详 浏览次数:次桂枝加桂汤烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂枝二两也。患者经火针治疗之后,汗出太过,心阳受损,加上被针处又受寒,阴寒之气从肚脐处上冲于胸,患者感觉就像一头小猪从肚脐上冲到胸部,烦躁欲死,这个案例的病机就是阳虚阴乘,由于各种原因心阳不足,失去了镇摄和主宰的能力,阴寒之气就会上犯。方用桂枝加桂汤,温通心阳,平冲降逆。桂枝用量为五两,《神农本草经》记载桂枝“主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”桂枝可降逆气,散结气,补中益气。桂枝加桂汤就是重用桂枝以降下焦阴寒之气。寒气上冲奔豚张琪医案金某,女,14岁,学生。年2月3日初诊。病人家住大庆来哈医病,据其母言,病人阵发面色青,呼吸困难,正在述说时,病人又发病,面青手足厥冷,胸憋闷难忍,稍时即缓解。细询病情,自述发病时有气从少腹上冲胸部,异常憋闷,几有灭绝之感,面色青,手足厥冷,稍时气下行自然缓解。医院检查不知何病,慕名求治,余诊其脉沉而有力,舌滑润苔白,反复构思,此属寒气循冲脉上冲之奔豚病,宜桂枝加桂汤主治。处方:桂枝30克、白芍20克、甘草15克、生姜15克、红枣5枚、2月19日复诊:服上方13剂,未发作,自述服药3剂后,气上冲即减弱,继服未发,手足转温,胸闷太喜俱随之消失,脉沉而有滑象,舌苔渐化,继以上方加龙骨20克、牡蛎20克。3月15日三诊:服上方6剂,一直未发作,遂停药观察,远期追踪一直未发作而愈。桂枝去桂加茯苓白术汤服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。这句条文历来争议很多,我谈谈我的理解。这句条文中,有几个关键字一定要注意,一是“仍”字,服了桂枝汤了,头痛,发热,无汗,心下满通,小便不利仍然没有缓解,说明患者得的不是表证。医家用了下法,说明脉不浮,脉浮自然会发汗,这是可以反推的,然后下了之后,症状仍在,说明不是阳明里实证。既不是太阳表证,又不是阳明里实证,那是到底什么问题?小便不利是第二个关键字,后面方子加白术茯苓以及服药后说小便利则愈,我们也可以反推是心下水饮证,心下有水饮所以胸满微痛,小便不利。问:苓桂术甘汤也可以化心下水饮,为什么不是去芍药?回答:这里要说第三个关键字,就是头项强痛,发热,无汗,出现这三个主证一个是太阳伤寒之麻黄汤证,之前我们提过了,脉不浮,用了桂枝汤都没有效排除了太阳表证。另一个病机就是血虚发热证,血虚则津液不足,津液不足不能颈项故头项强痛,血虚自然无汗,所以自然不可发汗,发汗则动血,所以是去桂枝,一是因为桂枝发汗,二是因为桂枝性味辛温,于血虚发热不宜。发热陈慎吾医案陈慎吾老大夫生前治一发热患者,屡经医治而发热不退。患者小便不利,胃脘胀满不适,脉沉而弦,舌苔水滑。陈老辨为水饮内停、阳气外郁之发热,乃不治热而治水,用本方三剂热退而安。桂枝加龙骨牡蛎汤男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血失精;脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。这个方子来自《金匮要略》,是治疗虚劳房劳遗精特别重要的方子。患者无论是什么原因的精血亏耗太过,像遗精梦交等,脉如葱管般中空,症状有头晕目眩,脱发,少腹好像被根铅笔芯样的筋脉拉扯,生殖器官冰冷,就要用桂枝加龙牡汤治疗。所谓的失精,就是长期有遗精历史的人,女子就是经常做春梦,长期如此,导致肾精亏虚,固摄无力。所以治疗的关键还是要调和阴阳,固摄精关。桂枝汤调和营卫,调和脾胃,自然也是调和阴阳。牡蛎重镇安神,潜阳补阴,《神农本草经》记载主“女子带下赤白”,带下也是精血。龙骨收敛正气,镇惊安神,《神农本草经》记载“主精物老魅......女子漏下”。桂枝加龙骨牡蛎汤一方面调和阴阳,一方面收敛神气,固摄精关,是精神性虚劳证的要方,我们要与小建中汤治疗脾胃虚劳性疾病对待的看。梦交徐伯伦医案高某某,女,34岁,农民。入夜每与人交,天明始去,已4、5年,误为“狐仙”,羞愧难言。初则不以为然,久则心悸胆怯,延期失治,病情日重。避卧于邻家,仍纠缠不散。形体消瘦,困倦乏力,少气懒言,头晕眼花,腰膝痰软,带多清稀,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。系阴阳两亏,心肾不交,属梦交症。拟用桂枝加龙骨牡蛎汤:桂枝18克,白芍、龙骨各20克,甘草、生姜各9克,生牡蛎30克,红枣7枚。5剂后,诸证消除,予归脾丸巩固疗效。随访1年未复发。 按语:梦交一证,古今有之,因隐情难言,就诊者不多。本例早婚多育,肾精不藏,又房劳过度,耗伤心血;心肾亏损,阴虚及阳,阴阳气血俱虚,致心肾不交。故用桂枝汤调和营卫,龙骨、牡蛎潜镇摄纳。《素问·生气通天论》“阴阳之要,阳密乃固”,阳失阴之涵养,浮而不敛;阴失阳之固摄,走而不守,心肾不交则男子失精,女子梦交。药后阳固阴守,心肾相交而病愈。小建中汤伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。()伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之()小建中汤就是桂枝汤中芍药的用量加倍,然后加饴糖一升,在调和营卫的基础上,加强了健脾敛阴,缓急止痛的作用。芍药可以治敛阴养血,治腹痛,饴糖就是麦芽糖,和胃健脾,养阴助消化。第条,患者得了伤寒二三日就出现了心悸烦躁的症状,没有什么发热恶寒,头痛等普通人外感的症状,可见其身体体质非常的虚弱。患者本来就是心脾两虚,气血不足,又得了外感,所以没几天就心悸烦躁了,这时候绝不能发汗解表,因为仲景在书中多次提到,虚人得了表证,当先治里,里证愈才可解表。因此在这种情况下应当先把健脾养血,气血补上来,身体状态好转了,再来解表。条中阳脉涩就是指关前的脉涩,脉涩为血虚不能充盈脉道,因此流动不畅,关前脉涩特指心血不足。阴脉是指关后,关后脉弦是说肝气郁结,心血不足,肝气郁结仲景为什么会说当腹痛呢?肝郁结则肝木克脾土,脾土被克则胃脘不舒腹痛,血虚说明是虚寒性的腹痛,所以用建中汤治疗,健脾养血,缓急止痛。如果用建中汤治疗无效,就要考虑用小柴胡汤扶正去邪,调和少阳枢机,这个等到我们讲小柴胡汤的时候再具体讲解。所以条的虚寒性腹痛,条的气血亏虚之感冒都可以用小建中来健脾养血,恢复正气。建中就是建立中气的意思,建立中气就是健脾和胃,脾胃为气血生化之源,脾胃和建那么气血生化就有了保障,肌体自然就可以正常运转,这也是后面李东垣脾胃派如此重视脾胃的原因之所在。胃脘痛胡希恕医案张某,男,42岁,年6月10日就诊。胃院隐痛反复发作已5年,经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛,恶寒怕冷,口中和不思饮,大便微塘,日二次行,下肢痪软。先与附子理中汤治之不效,后细问症,据有汗出恶风,脉缓,知为表虚中寒之证,故予小建中汤:桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,饴糖45克(分冲)。服6剂胃脘痛已,但饿时仍不适,大便溏好转,但仍日二行,再服上方。7月1日复诊,除大便微溏外,余无不适。按语:中焦虚寒,胃络失煦而疼痛。治宜温中寒,缓里急。附子理中汤虽能温中,但无缓急之功,故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里,酸甘化阴而缓急,正中病机,故投之痛已。噎膈(贲门失弛缓症)魏传余医案李某,女.24岁,年6月6日就诊。于6个月前觉吞咽梗阻,食后呕吐,时轻时重。轻时,吞咽于食因难;重时,稀饭、开水均难咽下。伴胸胁疼痛,失眠易怒。医院检查,诊断为“贲门失弛缓症。”今日因吞咽梗阻,食后呕吐加重,而来就诊。刻下面色苍白,语声低微,倦怠乏力,烦躁易怒,舌质淡嫩,苔少而干,脉细弱。辨证:中焦虑寒,脾胃失健。治法:温中补虚,健脾强胃。小建中汤主之:桂枝30克,白芍60克,炙甘草、大枣、生姜各10克,馅糖l00克8剂后,症状消失,再做食道钡餐检查数次,均末发现异常。按语:中气虚弱,贲门失于弛缓,吞咽不能,而致噎膈。有是证使用是药,小建中汤补益脾胃,建立中气,待中气建,则吞咽自如,是以获效。痢疾孙宝楚医案王某某,女,22岁。有痢疾史。三月前下利又作,疑似阿米巴痢,注射依米丁症状很快消失,但在两个月中,治疗断断续续进行,下痢仍然时发时止。现脉微弱而缓,舌苔白,恶风,自汗,面色萎黄,食欲减退,倦怠乏力,腹中隐痛,大便日行二三次,中杂白垢如涕,或带血色,轻度里急后重。诊断:久痢中虚,营卫不和。用小建中汤加白头翁,处方;桂枝3克,白芍9克,白头翁9克,炙草4克生姜4片,大枣4枚棕子糖2枚调服。服2剂后症状消失,观察半年未见复发。按语:凭脉辨证,本案乃中虚久痢,正虚邪实。故一则用白头翁祛其邪以绝其本,一则用小建中汤补其虚以复其元。鐧界櫆椋庡北涓滀笓绉戝尰闄?鐧界櫆椋庡摢娌诲緱濂?