遗精了，看叶天士如何治疗
2017-11-19 来源：不详 浏览次数：次读《临证指南医案·遗精》浅谈叶天士对遗精的辨证论治
《临证指南医案》为清代名医叶天士的门人所撰，是其重要的传世之作，其中医案内容皆为精简，或仅有主症，或仅述其舌脉象，所开方药也多非经方，多为随证变化，且“方无浮泛之药，大有经方法度”，后经吴鞠通的整理，多成为传至后世的温病名方。叶天士医术精湛，在《临证指南医案》中多有体现，医案与处方相互对应比较便可看出叶氏之精思巧意，不拘于经方，自创一套辩证思路。
遗精是不因性生活而导致精液外泄的一类病症，历代医者皆有研究与发展。从历代发展来看，“遗精”病症起源于《黄帝内经》，得到后世医家的不断补充。发展至叶天士时期，已有较多成熟的学说和治则治法，而叶天士从前人经验中，融合自身辨证思路，治疗该症时多分为有梦、无梦、湿热，有梦者则为梦遗，无梦者则为滑精；有梦者多以相火旺动，感动君火，则遗精外泄，无梦者多以肾虚不固，精关不固；湿热者多脾胃虚弱，湿而内生化热，湿热下注。审其病因，多由纵欲房劳，手淫无度，日久阴虚阳无依，妄动遗泄；或年少成婚，“精血未满则泄，必关键不摄”，真阴未及充足，肾阳无以固摄；或久思久虑，心脾营血暗耗，神伤血亏，有如“读书夜坐，阳气必升，充塞上窍，上盛下衰，寐则阳直降而精下注为遗”；或有中焦失司，痰湿内生，遇阳化热，湿热下注，扰动精室，“肾中有火，精得热而妄行”，凡此种种皆可导致“遗精”产生。
辨证为治则治法服务，叶天士精于辨证，书中遗精49则医案中，描述有详有略，详者可明辨叶天士的辨证思路，更快掌握其选方用药的规律，但多数医案症状描述简短，故以方测证，来了解叶天士如何对遗精病例的辨证施治。
1、首分体质阴阳，明辨虚实
辨别体质阴阳是叶天士辨证的重点，也是选方用药的关键。精液为人体阴液，外泄流失，日久致体内阴液亏少，虚阳妄动，“肾阴久损，阳升无制”、“阴精走泄，阳失依附，上冒为热”；遗精是一类单独的病症，也可是诸多疾病中的一个症状，若阴损及阳，阴阳两虚，而“亡阳肉瞤”，若肾阳不固，“形神皆劳”，亦可致遗精症状的出现。阴阳是八纲中的总纲，而辨证仍可有许多兼夹证的表现，从《临证指南医案·遗精》中分析多为阴虚湿热，故而火与热应当辨清实与虚，叶天士在治疗中对于实热当以清下焦湿热兼以滋养，虚火则填精固涩为重，更需平衡阴阳，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精神乃绝”。
1.1养阴固涩，不效可以滑药精为阴液，若精不能固，遗泄则阴液损耗，故应固涩养阴，防止阴液进一步耗损，则当填补下焦，摄固其下，咸归肾，酸主收涩，固涩多以桑螵蛸、覆盆子、金樱子、萸肉、五味、牡蛎、龙骨等，养阴多以生地、麦冬、天冬、川斛等。叶天士在治疗中也曾使用秋石，为人中白与食盐的加工品，味咸性寒，有滋阴降火之效。而当养阴固涩不效时，“精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸”，以牛骨髓、羊骨髓、猪脊髓、鹿角胶等滑药同气相求。
1.2厚味填精，介类潜阳肾气不足，内不固涩，精液外泄，或房劳手淫无度，阴液亏虚，阴为有形，阳为无形，日久而阳无所依，虚火妄动，阳升无以制动，“上冒为热”，故而在治疗中首当以厚味填精，介类潜阳，“坎水中阳不藏，古人必以厚味填之，介类潜之，乃从阴以引阳，与今人见热投凉不同”。在叶天士的治疗中多用熟地、龟甲、阿胶、鹿角胶、龙骨、牡蛎等，其中熟地使用最多（共见21处）。“俾精充阳潜，可以图愈”。
1.3湿热下注，清热利湿“阴气走泄，而湿热二气乘虚下陷”，厥阴有热，累及少腹阴囊或过食膏粱厚味，饮酒无度，湿热下注，扰动精室。当以清热利湿为先，“阳火下降，阴虚不摄，有湿热下注。此固涩无功”，是以黄柏、黄连清中焦下焦湿热，丹皮、龙胆清肝经湿热，萆薢、茯苓、泽泻，利湿清热，湿热当以利尿而去。清热之品不得久用，应当中病即止，遗精本为阴液亏耗，故而阴虚湿热，本虚标实，当先治标清湿热，后则养阴，或“通摄两用”。
1.4阳虚遗泄，煦阳以涵阴叶天士治疗项某、吕某两则医案中，肾精亏虚，日久损及阳，肾气无以固摄，甚则“色黄食少，腹胀便溏薄”，累及脾阳，当以煦阳以涵阴，药用菟丝子、覆盆子、蛇床子、韭子、益智仁、五味、锁阳等，助阳而不燥，平补温肾，兼以固摄收纳肾气。
2、论治当从心脾肾
“古人以有梦为心病，无梦为肾病，湿热为小肠、膀胱病。夫精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心”。
2.1宁心益肾，制动君相之火肾精遗泄，肾脏精气亏虚，首当调治，而肾阴不足，坎水无以滋润离火，水火未济，而致心火妄动，故当宁心安神，沟通心肾；或久思久虑，心神失养，暗耗心血，“血不内涵神乃孤独”，“神伤散越，最难敛聚”。在诸多病例治疗中，叶天士以补心丹、桑螵蛸散早晚分次服用，或多以茯神、湖莲、芡实、远志、山药、五味子宁心安神，收敛固摄，滋肾阴，其中以茯神使用最多（见32处）。
2.2健脾补精，后天充养肾精为先天之精，亦需后天之精充养，故而脾胃功能强弱亦可影响“遗精”的治疗，脾胃运化水谷，化生精微，得以充养精气，“中焦之阳宜动则运，下焦之阴固则能守，乃一定成法。”，在治疗中叶天士使用参术膏以使中焦得以运化水谷，望精气生于谷食，此为“有形精血难生，无形元气须急固耳，况上下交损，当治疗其中”。对于心脾营血暗耗者，施以归脾汤养心健脾；叶天士注重脾胃的运化功能，所以在厚味填精的使用上尤为重视，以防滋腻碍胃，“用阴药顿然食减，药先伤胃”。
3、天人相应，顺应自然
叶天士注重四时变化之不同，在治法用药上也有着不同的选择。“长夏脾胃主令，培土助纳为要”、“自上秋至至今日甚，乃里真无藏，当春令泄越，生气不至，渐欲离散”、“春末土旺，入夏正当发泄主令，暮热晨汗，阴阳枢纽失固”。在治疗中，应当顺应天时，以四季阴阳变化之不同，应对治疗中可能出现的“未病”，以有先见之明，或可助于辨证，此谓天人相应，四季阴阳的消长平衡，对应于人体阴阳的消长，如同“春夏养阳，秋冬养阴”。
在遗精的辨证中，阴阳处于一个“动”的过程，叶天士对于阴阳的辨证，其实也是在病程中阴阳不断变化的不同阶段，肾精不摄，阴虚内热，阴损及阳，虚阳妄动，阳脱厥逆等。根据《临证指南医案·遗精》49则医案中，个人认为，遗精可涉及心肝脾胃肾五脏，以及小肠、膀胱等，尤以心脾肾为主，叶天士因为对于遗精的治疗非一味的投注滋肾阴助肾阳的药物，病症轻浅者多以养阴固涩，宁心健中；本虚标实，上盛下虚者，分清主次，一般当先治标，后治本虚；病势重者，当厚味填精，介类潜阳，甚则救逆固脱，以四逆辈类治之。从49则医案中，可以了解叶天士辨证清晰，用药灵活，不拘于经方，选方用药精心化载，故而应该从中学习，以提高临证功底。
参考文献：
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