师承中医王东晓学医感悟之五

按：聊城中医王东晓医师，行医十余年，精勤进取，临床疗效彰著，然不满于现状，和赵红军老师多方联系，遂于年开春赴西安古城深造。跟诊之余，勤学深思，感悟颇多，著之笔端，草成此文。本着和中医同仁坦诚相待的精神，既有自己的心得体会，也有一些困惑和迷茫，公之于众，和大家互相交流学习。如果对此文有不解和斧正之处，请和王东晓医师联系，善莫大焉！王东晓医师扣扣、gtzhongyiNo1

师承中医——王东晓学医感悟(之五)

赵老师方剂学第一讲整理笔记1

先讲学员陈丽华整理的病案：高某，男，31岁。主诉：食后胃脘饱胀，牙龈出血，喉咙不适。体质偏胖，痰湿体质，舌淡胖大边缘齿痕，脉象：軟滑，关滑大。大便次数多而不成形。

诊断：脾胃湿热。

处方：苍术厚朴陈皮半夏炒黄芩麦芽按：中焦脾胃湿浊,是一种实邪，但是，这种实邪是因虚至实，虚，就是脾虚，脾不升清，那就是湿。脉象虚见软，实见滑，综合起来，就是軟滑。胃以降为和，因湿阻碍，胃气不降，故见腕腹胀满，这个胀满应该是由上渐渐向下发展的，先是胃脘胀满，用陈皮治疗，渐渐发展为腕腹胀满，用陈皮厚朴。祛湿，当以温药和之，意思就是说，祛湿应当先考虑用温药健脾升湿化清，然后，再考虑利小便。这里选用苍术。苍术既有白术的健脾燥湿功效，又有风药的升提功效。半夏降胃气。胃气不降，相火逆上，故牙龈出血，用炒黄芩。麦芽协助苍术升湿。

平胃散：是治疗湿邪阻碍了肠胃降下气机的方子，主证是胃肠胀满。所以，是祛湿理气除胀的药。一祛湿，大便成形了，一祛湿，气机畅通了。葛根芩连汤呢？葛根也是升湿的，也可以升湿而实大便。与苍术比较，苍术温燥，而葛根不温燥。且肠中有湿热，刺激大肠里急后重。加入，以苍术替代葛根，可能会加重肠中的湿热。葛根偏于升肠道的湿热，而苍术偏于升肠道的寒湿。但是，无论寒湿还是湿热，都会影响肠道的气机，出现胀满，攻疼。那么，陈皮与厚朴能不能加于葛根芩连中，而在治疗湿热泻利的方子“芍药汤”中，用的是木香槟榔。

病人食后胃脘饱胀，胃气不降，牙龈出血，胃火上逆，可用半夏黄芩黄连，脉关滑大，痰热，用半夏芩连陈皮，可否用茯苓？

治疗妇科白带的方子完带汤，脾湿下注，而不用茯苓，原因是茯苓渗利，使湿下行，恐加重白带。

这个病人吃完药，并没有复诊，后来又来看病，是因为感冒，嗓子干，咳嗽。右脉滑洪数，左脉弦滑数。

处方：麻黄杏仁石膏甘草黄芩牛蒡子薄荷桔梗射干百部

重点一：胖人多痰湿，容易表现为肺胃的问题。为什么这样？盖肺胃主将，相火易降，中有痰湿阻隔，肺胃不降，相火逆升，在胃为呕逆，宜半夏竹茹汤；在肺为咳喘，杏仁石膏黄芩；在咽为干为疼为红肿；整体以发热为主，特别是下午上半夜，下半夜上午发热轻。如麻杏薏甘汤，治湿热，日普所剧者。

重点二：胖人，痰湿体质，有湿热在肺是要考虑麻杏石甘汤、大青龙汤、大续命汤的指证。

按：咽喉证：咽为胃之门户，喉为肺之门户，咽喉不利，干，辣，痒者，今西医诊为咽炎，特别是慢性咽炎，难治。

利咽之药，薄荷牛蒡子蝉蜕桔梗甘草，散肺胃之热，麦冬半夏陈皮百部以润降肺，降胃，咽喉部的火就下去了。

或用三仁汤降肺胃利湿热，酌加牛蒡子蝉蜕薄荷桔梗散湿热。

治愈咽炎，找到病根，又有何难？

赵老师方剂学第一讲整理笔记2

咱们现在讲方剂学的侧重点，不是带领你们背一遍，重点是把书上的常用方剂给大家说一边，必须背下来，讲如何运用。

麻黄汤

麻黄汤很简单，麻黄汤很复杂。简单在组成，复杂在他目前的现状。你看看现在很少有人按着伤寒论这样来看病了。

麻黄汤的组成

麻黄桂枝杏仁甘草

重点：不要把祛风散寒与宣肺混为一谈。

麻黄，一方面是驱寒的，一方面是宣肺的。

桂枝，侧重于温通血脉。

杏仁，像肺，肺的功能是宣发肃降，先宣发再肃降，杏仁有香味，故能宣发，其质油润，故能肃降。再就是制约麻黄桂枝的宣散作用。即辅助又制约。(止嗽散中百部紫菀白前温润，制约桔梗陈皮荆芥，道理相同)

甘草，调和药性，土能生金。(补土生金的典型方剂是参苓白术散)重点：麻黄配桂枝的意义。

麻黄桂枝在一块起一个协同作用，麻黄把身体里的风和寒往外散，桂枝则从里往外顶。桂枝使血脉里的血温度升高，几乎沸腾，有了由里走表，由里往外的趋势，麻黄就顺水推舟，把汗发出来了。没有桂枝，麻黄发什么汗？

一个人感冒后浑身疼痛，这是取麻黄桂枝散风寒的作用。咳嗽，胸闷，气短这是取麻黄宣散的作用。

配甘草的意义，阳根植于阴，风药拔阳，假如,无根，就能把人提拔的脱阳，甘草补形质，固阳根。老师用风药升提左脉，见右脉尺部浮者，往往加龙骨。龙骨与甘草的意义相同。甘草可以伏阳。即土能伏火。

麻黄加术汤

加白术是增强了祛湿的力量，但这个湿是由脾虚引起的。如脾虚体质的人，外感风寒，就是个麻黄汤证，但是，一摸脉，右脉是弱的，同时这个人饭量不好，疲乏无力，而且多汗，这就是麻黄加术汤证了。

按：前面已经认识到，风药提湿，从上边把湿提出去，麻黄汤整个方子的力量，是偏于升提的。白术健脾燥湿，是在底下燥的。总之，这个方子是使湿右由里走表，右下走上，由陷起升，由浊化清的。

以此类推，麻黄理中，麻黄补中益气，就不难理解了。

麻黄薏甘汤

按：这个方子跟麻黄加术汤就不一样了，这一个是湿热，那一个是寒湿。湿热的是浊阴不降，寒湿是清阳不升。这一个方子整体上是降的力量，哪一个整体上是升的力量。

“金匮”明文说道麻杏薏甘汤所治，有发热，并且日普所剧者。日普，就是下午，太阳西落，人体阳气通过阳明降下。但是，阳明脾胃有湿热阻隔，下不去，就发热严重了。

麻黄甘草就是风药提湿，杏仁将肺金，薏苡仁清热利湿，这样，阳热就下去了。

我觉得，这就是治疗湿温的方子三仁汤的祖方。临证可以配合使用。风药提湿，不敢用麻黄，可用藿香，香薷等。

三拗汤和华盖散

三拗汤和麻黄汤比较，少了桂枝，祛风寒的力量就没了，只剩下宣肺了。重点是肺气不宣。

三拗汤和华盖散比较，华盖散多了桑白皮，赤茯苓，苏子，增加了肃降的作用。适用于咳嗽，气机上逆，重点是肺气不降。桑白皮这个药是泄肺平喘的，怎么写泻？往下走！临证指征是一看肿，脸肿，眼皮肿；二看大小便不利。孙老师开药治便秘，就加桑白皮。

桑白皮，葶苈子，马兜铃不那么可怕。大青龙汤

适用于外有风寒闭表，内有痰饮郁热。里面的饮怎么化呢？重点是石膏，姜枣是配的，害怕石膏伤阳，姜枣不是必须的。石膏的量要大一点，麻黄5～10克，石膏30～50克。石膏是化痰饮的，石膏是辛凉的，辛就能散，所以，石膏不是从上往下走的，是从里往外走的，不要怕石膏。泻黄散、消风散、大青龙汤重点是石膏用量的比例。石膏的量要大于辛温的麻桂荆防的量。泻黄散也是这样，比如一个人牙痛上火，你开了泻黄散，但是石膏的量减小了，相当于藿香防风的量就大了，你这么一吃，不仅牙疼而且还肿了，为什么？风药把火升上来了。所以辛温配辛凉，一个是不要太辛凉，另一个把热透出来。再如发烧，38度39度，不仅不退烧，发不出汗来，还要上升。

再就是，大青龙里用的是生姜，生姜走表，散。

按：大青龙汤中的麻桂，一方面是解表散寒，一方面是宣肺除饮。正因为饮邪阻隔相火下降，所以才心烦，用杏仁石膏降肺降心火解烦。杏仁石膏的应用跟麻杏薏甘汤中的杏仁薏苡仁有异曲同工的意义。杏仁石膏专从肺金来降，薏苡仁杏仁是上降下利。根据临证状况可揉和而用。还有华盖散。

小青龙汤外有表寒，里有寒饮。这个饮邪的形成跟大青龙饮邪的形成不一样。大青龙饮邪的形成就是风寒闭表，肺气不宣，湿邪提不出去导致的。小青龙呢，一方面有大青龙的缘故，风寒闭表，肺气不宣，更重要的是，本身阳虚，前面已经说过，祛湿之法，上提下温，这个重点在温。所以，用干姜。细辛，气味很冲，可以比较深入的进入肺之络，把里面的饮邪提出来。这里降的药用半夏，不用杏仁，为什么？杏仁润，于寒饮不宜。为什么配白芍五味子？一个是体现了肺的宣发肃降，麻桂把肺叶打开，宣发，白芍五味子肃降，一升一降，一呼一吸，模拟肺的工作状态，恢复肺的工作状态。

麻黄的用量，因人因地置宜。腠理密的加到5到15克，腠理舒的，神经敏感，喝点茶叶水就失眠的，5克。

古人治疗痹证，像骨痹，很深的痹证，于一大堆各种风药，活血的药中，爱加5克麻黄，让药灵通。

赵老师方剂学第一讲整理笔记3

桂枝汤什么是营卫？营是营血，卫是卫气；营在里卫在外，营出中焦脾胃如大枣甘草，姜就是卫。白芍是营，桂枝就是卫。营卫是人体里面的两个层次。

例如：同样一个人，醒着的时候，不感冒，躺下睡着了，就容易感冒。为什么？卫气下陷入营中，不能卫外也者。

睁着眼不感冒，闭着眼就感冒了。卫气出肾。瞳孔属肾。

营托着卫，营不足，卫就进去了，风也进去了。风为阳邪，其性开泄，在脉中不老实，就把营阴挤出来了。所以，就恶风自汗出。用桂枝生姜助卫把风赶出去，白芍大枣甘草把营阴补起来。这就是桂枝汤。他是补营阴又补卫阳的。

现在多用于上肢的问题，如风湿；血管炎；心脏病；脑血管疾病；颈椎病。

指证：上肢无力，上肢发凉，多汗。如肩周炎，肩膀麻木疼痛，手指发凉。手凉，脉滑洪有力，要散，用四逆散；手凉脉弱，用桂枝汤；手凉，脉软弦无力，当归四逆。血虚，月经量少，温经汤。产后风，用桂枝汤加白术附片。气虚桂枝汤加补中益气汤。中风后遗症，上肢不利，左右不一，温度不一，用桂枝汤。

按：理解桂枝汤，掌握桂枝汤，我认为很重要，因为，他被后世成为方祖。祖，就是根，根上要是出了问题，以后的努力都是徒劳，枉费心机的。所以关于桂枝汤，我查阅了很多资料为，可是，始终不够圆满。

桂枝汤所治疗的就是“营卫不和”所引起的各种症状。理解营卫不和，当先知道营卫和合的状态。营为阴，卫为阳，阴阳本应平衡。

那一日，老师从办公室走到学员室，我正在看一本病例，老师突然就坐到我身旁，我先是大吃一惊，故作镇静的就问了老师一个我正在疑问的问题，由此，引发了老师一连串的讲解。最好，老师画了一个阴阳图，就问我阴阳是怎么样的？我说是平衡的。老师又问，阴阳图是动的还是静止的？当然是动的。既然是动的，谁推动了谁？阳推动了阴。阳要和阴维持平衡，又要推动阴，你说是阴多还是阳多？我恍然大悟。阳主阴从的意思在这里。

营行脉中，卫行脉外，并不是说营卫真的一个在脉外，一个在脉中。就像我们的暖气管道，供热中心就相当于肾阳，卫出肾阳，但是，要这个热传导出来，必须靠水，这个水就是营阴，热就是卫阳。就像给房间供热一样，这个卫阳先把营阴暖热，并推动他，还要从暖气管道里散出来。起到温分肉的作用。所以，正常情况下，卫要多于营的。否则，卫分就会虚少，房间就会变冷，特别是寒冷的冬季。

卫气的作用，中基上讲的很多，但是，我觉得有些隔靴挠痒的样子，不能痛快地彻悟。温分肉，肥腠理，司开合。

卫少了，就会害冷，恶寒，怕风，这些是温分肉的功能受到影响。

腠理之肥，还是要靠营血滋养的，但是，没有卫气，营血到不了腠理。

卫分少了，不能卫外以固，外边的邪气容易进去，里面的营阴容易出来。抵抗力差而容易出汗。

如此，桂枝汤证的种种表现，就迎刃而解了。恶风发热汗出，关键是卫分受到伤害，卫气不足了；在卫气不足的情况下，营阴不能被内守，也丢失了。所以，桂枝汤即补充卫气，又补充营血。就像暖气管道，加大了锅炉的火，又给管道补充了水，热量就传出来。房间就暖和了。不再恶风恶寒；卫气固表，营阴内守，汗自止。

这个方子的功效，应该叫“益卫固营”。

想到这里，又想到“玉屏风散”，他的功效是“益卫固表止汗”，用于表虚自汗，易感风邪。和桂枝汤都有”补充卫气”的作用。都用于“卫气虚”。

这就要明白卫气是怎么产生，如何达表发挥作用的？卫气出于肾阳，受补于脾阳，通过肝气的疏泄，肺气的宣达，而后才到到表部的。

桂枝温通血脉，有舒肝的作用，生姜辛辣升清，助脾阳运化。

防风，风药走表。黄芪补中气，升阳走表。白术补气健脾。

有肾阳虚着者，加附子。

补阳气，使之走表，实卫之道也。

卫虚导致不能卫外固表，导致表虚自汗。还一种汗证，就是阴虚盗汗。

白天，卫气一部分温暖流通着营阴，一部分散在体外，卫外以固。故人抵抗力强，不冷，不出汗。到了晚上，人安卧入睡，卫气入里，密藏于营阴之中，表虽寒而里热不变。假如营阴不足，至夜不足以密藏卫阳，人就会燥热难眠，少能睡着，卫阳勉强入营阴，水少火多，蒸水化汗；人一醒，阳出于阴，阴得静而汗止。此时，补营为主。宜小建中汤。

赵老师方剂学第一讲整理笔记4

桂枝加葛根汤

在明白桂枝汤的基础上，桂枝加葛根汤就不难理解。这个方子主要是学习葛根的用法。

一、项背部的不适，像颈椎病，落枕等。葛根就像是个引经药，把由桂枝汤补足的营卫气血引领到相应的部位。老师还喜欢加威灵仙、秦艽、片姜黄。效果更好了。

二、用于口渴。在中医上，能够引起口渴的原因，主要有三个：1火在肺胃，用白虎承气之类。2：脾肾阳虚，水不上承；这个原因口渴是一个结果，同时痰湿中阻也是一个结果；渴，饮水自救，但是，饮后，水分不化，马上吐出来，所谓“水逆”。3：风陷，清阳上升，不仅仅要靠下边的阳气蒸腾，也需要上边的风提。上面没有风提，清阳依旧不升，不升就是湿浊。清阳就是精津，滋润万物的。葛根就是这种风药。

三、清阳不升，不仅仅口渴，还疲乏无力，没有精神。清阳不升大便的水分不能被吸收，大便泄湿而不成形。小便频数，尿糖，尿蛋白，大抵都和清阳不升有关。

于是由此就引起了咱们中医对糖尿病的认识与治疗。

人身上的糖，升之为清，也就是被利用了，不能升之，就是浊，也就是不能被利用。一方面，人体得不到清阳的供养，表现为不足，气虚阴虚这类的。另一方面就是这个浊，表现为尿中的糖排出去了。

治疗糖尿病的关键是在增强机体对糖的利用功能，也就是“升清”的过程。即使出现阴虚，也要以风阳之药为向导。

五月八日的日记

四王某。男64主诉：双膝关节以下麻木两年余。曾经患有脑梗塞，糖尿病。脉右沉紧，关尺有力(老师改为滑)，寸部虚；左沉紧细，小于右脉，关尺滑，寸虚。舌淡苔白腻。我初诊为“湿热下注”，用四妙苍术黄柏牛膝薏苡仁。老师指导：此木行人，发白，肝肾不足，阴虚火旺体质。左脉沉紧有力，且小于右脉，正常情况，左脉偏大，右脉偏小，今反之，左脉主阴，阳往从之，细，素来阴虚，紧，风邪束之，细上加紧，则小，细当养肝血，宜当归10，紧为风，当外舒，宜麻黄10川芎10威灵仙20.。牛膝20，可补肝肾，助当归养血，又可以引血下行，疏通下部经络，去湿通络。左脉沉紧滑，湿热在里，并且趋于中下二焦，湿为阴邪，得阳始化，湿郁化热，热当清，干姜温化水湿，石膏清热，干姜升脾，石膏降胃，一升一降，脾胃运化，湿自去。杏仁降肺化湿，党参甘草补虚，何以知虚，以脉细知之。若湿热重，可不用党参甘草。痛加全蝎，瘫加蜈蚣，通经络也。

初，我欲用四妙加羌独之类，思路近于老师，奈何老师不用，而用麻黄桂枝？羌独跟麻桂如何区别用之？

内有湿热，诊断明确，我只敢用黄柏薏苡仁，石膏外形如冰，虽有干姜佐制，用起来也是相当害怕的。

关于痔疮

俗话说：十人九痔。痔疮的发生是相当普遍的，并且应运而生出了“痔瘘专科”，涌现出大量号称“某一刀”的痔瘘专家。

“一刀”能不能彻底治愈痔疮？这个只有曾经罹患过痔疮，并且动过手术的人才能知道。在此，不便多说。

其实，外科手术都是治标不治本的，要想根治痔疮，必须求得其本。

在传统中医上，痔疮下血叫做肠风下血。肛门又加叫大肠头，肠风，就是说大肠头这个地方有风了。风就是六淫之首的风邪，而大肠头位于消化道最底下，属于阴位，阴当升，但是风邪来袭，风陷阴中，就是“肠风”了。所以，风陷是痔疮发生的一个外在因素。

风陷了，大肠头的清阳就不能上升，成为浊阴沉积在大肠头，化为湿热脓血，肛周肿痛，就是典型的痔疮。

治疗痔疮，不疏风，浊阴不化，湿热不绝；但活血解毒，一时取效，随治随发(西医用抗生素治痔疮，不愈的原因；手术治痔疮，切了一个，风陷湿热未除，必定复发)。

本人师承西安名医赵红军老师，每日侍诊左右，耳提面命，深聆教诲，所治痔疮，不乏反复发作者，多能迅速治愈，并且，只要忌口，鲜有复发者。此不愧为根治痔疮之良法也。

关于痔疮治疗中的注意事项：风陷，多是患者自身阳气不足，复感外来风邪，自身阳气不足，须大夫用药调理。至于湿热，多是患者平时饮食不当，酒肉肥甘，辛辣刺激的食物，都是造成脾胃功能减弱和湿热内郁的罪魁祸首，切忌切忌。

如此，痔疮根除，不是神话。

阅“红军治验：祛斑祛痘”有感

病人下颌长痘，妇科有少量白带，有异味。下颌，内分泌生殖区，以此证，可以诊为下焦湿热。但是，下焦湿热从何而来？应该从何而去？湿热只是一个结果，但是，医者不能洞察这个结果的来龙去脉，终究治不好此病。我行医十余年，在这个病上栽了很多跟头。用过四妙散，用过易黄汤，说来头头是道，验之临床，效果寥寥。

湿，乃人体津液所化，左升之，可以为清，不升则陷，遂以为湿。何以知左陷？验之于左脉，左脉往往有弦紧束缚之象，见此脉，当用风药升阳起陷，风药升阳起陷作用于人体，可使脾升，可使肝舒，肝脾协同，曰木能舒土，而松软的土易于透气，即易于疏风，土松木疏，湿自升清。此法可想象农民为庄稼松土的意义。

左脉不升，验之于右脉，右脉不降，阳明胃肠为濕痰阻碍，表现为胃满，大便粘腻不爽。

左小右大，清不升浊不降，阴阳阻隔。苍术，有白术健脾燥湿之功，又有风药升阳之效，走左脉，主升川芎白芷羌活独活皆主升，走左脉。可使湿升而化清。

右脉已大，湿热当下，黄柏、薏苡仁、半枝莲、枳壳利下之。

如此，作为湿热这个犯罪团伙，一方面用升清法，相当于说服教育，让他们改过从新，做好人；一方面愚顽不化的，就从身体里排出去，相当于给犯罪分子判死刑。

关键是在于诊断，在于脉象，左脉主升，内藏阴血，阴血宜升，阴靠阳升，外邪导致阳气不升，先是气郁，进而血瘀，进而阳气闭藏于阴血中，就是风阳内陷血分了，内陷化热，焯金伤阴，先是血热，进而阴虚，阴虚到一定程度，阴不藏阳，阳气忽而越出阴分，阳气飞升而上脱，引起下陷而下脱，阴阳离绝，大去之期不远矣！

右脉主将，主阳明胃肠，一肚子吃食，全在右脉里，这个吃食得消化下去，靠得就是降气。要是下不去，撑得头痛头晕，喘不动气，恶心呕吐，消化不良。

理是这么讲，但临证不可机械，右脉以降为主，但降中有升，如食物消化，营养做为清升，粪便作为浊降，清升上去，变成人体的阴血，补充了左脉的阴血。这个浊要是降不下去，右脉就大了。不降浊就不升淸，右脉越大，左脉越小。

见左脉小，就用健脾药和风药，这些药可以帮助胃肠把食物中的营养提出来，补充到左脉中来。

总之，升中有将，降中有升。临证摸脉，测查升降也。

治白带，升中宜涩，虽是湿热，利下之中，亦当收涩，白果，山药，芡实也。

此曰，治白带无单纯的利下法。

关于高血压

高血压患者，从中医体质上辩证，一个是木行人，一个是土行人；木行人多瘦，阴虚，易肝阳上亢，左脉弦洪，弦为阴虚，洪为阴不配阳，阳越于阴上。土行人多胖，阳虚，易痰湿中阻，右脉滑洪，滑为痰湿，洪为痰热。

木行人，多火，用栀子，黄芩，夏枯草，钩藤，这些药直折肝火，对上亢的肝阳直接发挥作用；但此火非实火，乃自身阳气不能潜藏于阴分，也就是说，此火本是自身正气的一部分，只是失其本位，不在其位而做了不该做的事情，犯了错误固然可恨，但不可一律诛杀，当复其本位，滋阴潜阳为主。这似乎更是王道，宜加减复脉汤，地黄饮子，杜仲，牛膝，寄生等。

当然，见木行人，该滋阴养润木气，但要看肠胃消化系统受不受药？这就要问病人大便如何，消化如何，假如大便常干燥难解，不怕吃凉东西，脾胃的阳气很足，可以大胆应用。怕就怕肠胃阳气不足，纳呆易满，动不动就腹泻，伤食，这时候养润的药就难用了，用了不仅养不了肝，反而加重胃肠负担，导致药源性胃肠疾病。什么药既能养润木气，又不伤脾胃呢？夜交藤，合欢皮，山药，山茱萸算是比较合适的；地黄，何首乌就比较滋腻了。

上面说的是虚火，也有实火，对于实火可以用栀子，黄芩，夏枯草，龙胆草等直折其火，这是清法，而肝的特性喜疏达恶抑郁，而寒凉的药易阻遏气机，不利于肝气疏达，这样，在直折肝火时，注意佐以温散肝气的药，像川楝子，麦芽，小茴香，柴胡等。

肝藏血，肝热往往就血热，清肝火的时候，不能忘了凉血，如丹皮，赤芍。

以上所说木行人高血压患者的诊断治疗思路。在西医上多诊断为血管硬化，脉压差大，高压高，低压低或者正常。易诱发脑出血。在治疗上，除了药物柔肝清火之外，性情当宁静平和。忌恼怒嗔恨怨，忌辛辣高热量的食物。

土行人高血压，是脾胃湿热，阳明不降，进而上部的浊阴不降，浊阴占据清空部位，表现为头晕脑胀，面肿面红耳鸣，失眠，多梦等，一方面清阳升不上去，表现为精力不济，嗜睡昏沉等。这就需要通降阳明湿热，同时，又要用升清阳的药，在降下浊阴的时候，让清阳升上去。

这里降浊的药跟升清的药就让人产生误解了。血压高，就认为是脑充血了，颅内压升高了；降阳明与凉血潜阳的药容易理解，他能够使上部的血下来，可是这个升清的药呢？他会增加脑部供血，岂不升高血压？

人体的阴阳不是直升直降得的。就像西医讲的循环系统，动脉主升，静脉主将；升清的要药走动脉，降浊的药走经脉，我们用药无非是打通动静脉循环罢了。

土行人高血压，往往高压高的不明显，有的会稍高于，有的还会低于，主要是低压高，多在以上。见于高血脂，高血粘。预后多的脑血栓。土行人高血压，在理论上较木行人易治疗，也可以彻底治愈。药物以降阳明湿热为主，生活上，注意控制饮食，注意减肥。

现在人，木行人也往往吃的胖乎乎的，患了高血压，既有肝火又有阳明湿热。这就需要合方。有肝火，不宜多动，多动升阳，肝火更旺，血药升高；阳明湿热，宜适当运动，增加阳明运化排毒之力。这种病人是动还是不动？折中取之。此病人预后最为不良，必须用中药彻底调理，生活细节处处小心，方可勉强无虞。

(补充)外感与高血压的关系。

扁桃体肿大

扁桃体发炎肿大，总是火郁在局部，利咽之品，诸蝉蜕、牛蒡子、薄荷、桔梗，对于郁于扁桃体的火有发散作用，如风药麻黄之类。连翘、双花、丹皮、栀子清热。夏枯草清热而散结，有利于肿大的扁桃体消肿，贝母化痰散结，有利于消肿。加穿山甲、威灵仙更妙。

木与土

一、土壅木郁，结果是湿(或者寒)包火。此时风药大显身手，可把湿与火提出去。

二、木郁土湿，与前土壅木郁病之先后有异。

如痛泻要方。本为土寒湿重，湿阻木气升发，郁而化热，热自伤肝阴，肝阴虚阳亢，肆意冲击肠道(肠壁属土)，故而作痛。

白术健脾燥湿，防风去风胜湿，陈皮理气舒肝。使木气在土中畅通无阻，自然不郁不化热不自伤不虚性亢奋导致冲击肠壁痉挛而痛。故白芍非必用之品。

什么时候用白芍止疼？肝郁化热伤阴时才用。一般肝郁作痛，舒肝即可，即痛泻要方去白芍加木香，黄连。

葛根芩连汤，治疗大肠湿热，湿用葛根提，热是木气郁结于土中不得宣泄而产生，用葛根解郁又用芩连清热，郁疏木气，加木香，陈皮。热灼阴伤，肝阴虚成风，冲击作痛，痛得比单纯气郁更严重，用白芍。

五更泻，一方面是土虚湿郁，湿阻木气郁结，郁而化热，自伤阴虚，成风作痛。关键是在健脾除湿舒肝。一方面，病人素来肝热，五更之时，木气升发，因自身阴分不足，升发过度，而作痛泻，关键是在柔肝。大抵木行人五更泻，关键在柔肝，叫做抑木扶土。土行人五更泻，关键在健脾舒肝。

上边讲的湿热，叫做湿包热，湿在外，热在里。用宣散清热法。

夏秋之季，中焦寒湿，金气收敛相火归下焦，遇中湿而不得下，上热中湿下寒。治疗的是助金气收敛，热与湿下。代表方剂是三仁汤，麻杏薏甘汤。

此两种湿热的意义。治法不同，不可不知。

赵老师方剂学第三讲整理笔记之一

调和肠胃之半夏泻心汤

按：肠者，大肠与小肠也。营养物质的吸收和水分的吸收，主要在大肠小肠之中，这是升清的过程，同时，一些糟粕往下传导，这是降浊的过程。如此想来，大肠小肠的吸收功能，更加接近中医上的脾的升清功能，姑且相等对待。而胃以降为和，大肠小肠传化糟粕的功能接近中医胃主降浊的功能。

如此，调和肠胃的方剂就作用在胃肠上，作用在胃降浊和脾升清上。一方面是清阳不升，发为泄泻，一方面是浊阴不降，相火逆升，发为呕逆，中痞。

为什么肠不能吸收营养了呢？这里是阳虚。单纯的阳虚寒泻，我们会想到理中丸，或者一碗红糖姜水。半夏泻心汤中干姜，人参，大枣，炙甘草不就是一个理中丸的变化吗？把干姜，人参，大枣，炙甘草熬好，辛辣甘甜，不正是一碗红糖姜水吗？辛辣温阳，增加肠道的吸收能力，增加脾的升清能力，泄泻自止。这种泄泻再增加气虚风陷湿盛，就可酌加补中益气，风药，平胃了。

不升则不降，首先表现为胃气不降，“胃为诸降之门”，胃不降可引发诸多症状，也就是阳明不降，加减就是通降阳明法。半夏，黄连，黄芩。苦降胃气。呕逆止，痞证消。假如逆气严重，加减成为二陈，温胆，叶氏茯苓皆可。

半夏泻心汤证中，有呕，有痞，有利，上热下寒中湿，升清降浊失调，治在调和升清降浊，调和升降，而温升凉降，故用药寒热共施，使下寒温升，上热凉降，调和矛盾，恢复阴阳之正道。

关于儿科肝与脾的问题

小儿若春生之木，生长发育迅速，故曰“纯阳之体”。因生长发育迅速，故消耗能量就多。能量的摄入在脾土，而小儿脾胃发育不全，消化能力弱。故小儿宜积食。

小儿“阳常有余，阴常不足。”阳常者，春木升发旺盛也；春木升发旺盛，必消耗阴精增加，人体的阴精，一来源于肾，一来源于脾，以脾为后天之本，脾精来源于饮食物的消化吸收。

脾就相当于生产阴精的工厂，阴精供给能量支持木气升发。小儿时期，一方面因为生长发育的需求，对阴精需求量大；另一方面，脾做为阴精工厂，生产力严重不足。作为家长，往往注意到孩子需求量大，就一味的往工厂里疏松原料，一个劲的让孩子吃，结果，把工厂累垮了。

累垮的工厂，一方面无法产生阴精供给肝木生长；一方面原料积存于车间内。积存于车间内的原料，就是积食。而无法产生阴精供给肝木生长也会造成两种结果，一个是或者先是表现为肝木阴虚火旺，像发生惊厥，抽搐，夜卧不安等症状；一个是或者后是表现为停止发育。正是所谓的小儿疳积。

所以，阴常不足，就是产生阴精的环节很容易出问题，导致阴精供不应求。

所以，小儿保健，首重脾胃。及脾胃虚而阴精不足，发为肝热时，亦慎用凉药。因为小孩就像春天，就应该温升，凉药伤阳，使春天传为秋冬，岂不大害？而健脾之药多钢燥，于阴精不利，亦须小心选药。

关于遗精

司射精机关者，一个收敛机制，一个发动机制。

收敛机制在肾的封藏功能，如金锁固精丸，龙骨、龟板、桑螵销等，皆能增强肾的封藏作用。

发动机关在肝的疏泄功能。

肝疏泄过度，肾封藏失司，精关不固，发为遗精或早泄。

肝疏泄过度，总是热迫精动。像湿热者，今最为多发。湿热在上焦，中焦，下焦，皆可扰动精室。治疗三焦湿热，上宣中化下利，以三仁汤为例，上焦以麻杏石(薏)甘汤为例，大肠湿热以葛根芩连汤为例，脾胃湿热以泻黄散为例，肝经湿热以小柴胡为例，肾经湿热以封髓丹为例。使湿热除，精关无扰而自安矣！

不清湿热，唯固肾闭关，尤闭门留宼，后患无穷。

收敛，阴也，疏泄，阳也。收敛与疏泄机制不和谐，即阴阳不和谐，宜调和阴阳，故经方有“桂枝加龙骨牡蛎汤”治疗失精虚劳。桂枝，疏泄也；白芍，收敛也；龙骨牡蛎收敛肾精；更加黄芩黄连半夏茯神远志陈皮竹茹竹叶利胆胃以清心安神，静心以固精关。更加山茱萸，芡实，杜仲，毛姜等补肾。

某人遗精，遇热重。胖壮，土中有湿热。杏仁薏苡仁白豆蔻葛根黄连黄芩甘草沙仁荆芥防风龙骨芡实毛姜川断。

关于“封髓丹”的学习心得

髓者，骨髓也，人体的最深层次，尤地球之地心。

大自然中(圆运动有所细述)，第一年由秋金之气肃降的阳气，由土层渐沉，最后归藏于底下水中，冬至以后，阳气渐浮，由地下水层上至土层，而后出于土层，升达于清空，以成风气。在人身上，肾气透过脾胃中土，成为肝木疏泄之气。一旦土湿，肾气郁闭在下焦，渐渐化热，疏泄冲击更严重。表现为肾脉浮大。此肾失封藏也。

沙仁甘草，中焦之药，醒脾祛湿，吃进去的黄柏可直接进入下焦，泻相火之炎，存肾中津液。沙仁甘草配黄柏，减轻黄柏的苦寒刺激，且醒脾祛湿，勿使风气郁闭于土下水中而作乱，如此，既得封藏之义。

封髓就是封藏阳气，土水皆能伏火藏阳，如张锡纯的来复汤，用大剂山茱萸，四逆汤用大剂炙甘草，更有加龙骨牡蛎者，皆可使阳气封藏。

封髓丹之封藏，不全在封藏，下焦肾火郁而作乱，乱象已显，诸下巴粉刺，梦遗，舌根溃烂，女子黄带等，肾阳脉浮而数。当此时，单用封藏之义，恐是封藏不及，越封藏郁火越重，只能于疏泄中行清热之法。此当为“封髓丹”之意义。

就像赵老师常用的葛根芩连汤，泻黄散，麻杏石甘汤，小柴胡汤等一样，只不过此处是清宣肾中郁热罢了。

言沙仁归肾经者，就像细辛亦归肾经，非归肾就补肾，是指其可入肾，发越疏泄肾中阳气。

阴阳五行简解

太极生两仪，两仪生四象……

太极就是一气，气之运动产生两仪，两仪者，气之运动的两种形式，曰升出，曰降入；升出为阳，降入为阴；阴阳者，即两仪也。

阳升的过程曰木，阳升至极，曰火；阴降的过程曰金，阴降及而藏曰水。木、火、金、水为四象。

人身上的气，主要是水谷之气。故人身上的太极之一气主要是水谷之气，曰土气。土气运动，产生生，长，收，藏，这四个过程就是“化”的过程。

五行生克制化，就是气的运动形式的相互协同制约的过程，此过程既有生理过程又有病理过程，变像丛生，不可胜数，故曰四象生八卦，八卦生成六十四卦。

木者，气之升发也；金者，气之降敛也；火者，气之炎上也；水者，气之封藏也。土者，稼穑也，春升下长秋收冬藏，是以为化的整个过程。即四象表达的皆是土气的过程。

肾阳蒸腾肾阴以成肾气，肾气升动，穿透脾土，升于地面以上的空气上，是为风木之气。在农村，有老人言，打春之时，地下的鸡毛儿可以腾空而起，大抵说的就是风气起于地下。

故木可疏土。即风药可健脾运脾化湿升清。

故木能克土。即风木疏泄过度，把脾土中的水分血分耗干。即肝热可伤脾血。健脾养血可柔肝，如小建中汤，归脾汤等。即扶土抑木法。

土湿抑木，脾湿，风木疏泄不动，风气闭塞于土湿之中，进而郁而化热。

土不养木，脾胃虚，气血生化无源，血不养肝，肝体不足。

风木疏泄太过，先伤脾液，进而伤肾水。

肾阳不足，火不生土，风气无根，肝疏泄无力。故有阳虚肝郁，气虚肝郁。

此肝脾肾之间的关系。另外，其他五脏之间的关系，以此类推。不再赘述。

待续未完...

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