吴门治验录之杂病治验九宋爱人治

吴门医派第81期

作者：宋立人、刘杨佐

编辑：蒋文杰；校对：陆珍琦

虚劳是多种虚弱性疾病的总称，它包括由于脏腑、气血虚损所致的各种疾病，也包括了具有传染性的痨瘵在内。宋老以调理著称，他兼收各家之长，尤其对绮石治虚的学术思想，在临床上有更多的运用和阐发，因而对虚劳疾患积累了丰富的临床经验。这里仅就宋老治疗虚劳的主要特点归纳如下。

一、重视肺、脾、肾

虚劳病的范围甚广，五脏六腑，阴阳气血，都可由虚至损，积损成劳。其病情复杂，传变亦多，古有五劳、六极、七伤等症，又立注病、蒸病诸名，分门异治，重见复出，使临床辨证施治难以掌握要领。宋老认为，治理虚劳当抓住“肺、脾、肾三脏”。因脾是后天之母，肾是先天之本，而肺脏又主一身之气。宋老并十分强调肺脏的重要性，他说：“肺为五脏之长，亲乎天者，其气清虚，又为天一之源，真水之母，能得肺气充盛，则五脏咸受其益。”他通过病案分析，曾多次在论述虚劳常见症的发生机理时指出：“咳嗽吐血，音哑喉痹，皆属于肺；纳减便溏，形瘦肉削……皆属于脾；遗精潮热，腰酸膝软……皆属于肾。”

肺、脾、肾三脏的病变关系也是非常密切的，宋老说：“良由肺病者全赖水以润之，土以生之。土为万物之母，后天之本，如不饮不食而飨泄，水谷之精无存，金失子母相生之用。……故前人以肺病全赖胃药，……。如肺脾两败，中土崩溃，益无生化之源矣。”而“水为万物之源，先天之本，肺金之清润，仰之于肾水，而肾水之源，实出于清肃之肺金，所谓金水相生之理也。”他又说：“凡虚劳之至，上下俱损，无不竭于肺肾，在肺则化源为之告竭，在肾则阴精为之消烁，证见咳呛喘急，音哑喉痹，萎厥遗滑，骨蒸盗汗，则上下俱失矣。考《内经》病机，五脏相移，凡上行极而下者，如肺热叶焦，发为萎厥是也，下行极而上者，如肾亏精耗，发为悸衄喘咳是也”。如果上损及下，下损及上，导致肺脾肾三脏俱病，则“三纲不立、五脏难安。”虚劳至此，病势已入十分严重的阶段。以上宋老从五行学说阐述肺脾肾之间在生理上相互资生，病理上相互传变的机理，对于虚劳病的临床治疗和预后观察，都有一定的指导意义。

具体治则主要有：

（一）清金保肺：虚劳之病在肺者，不是由于伏火，便是属于阴虚，以致肺气不能清肃，肺阴受到消烁，所以治宜清肃肺气，保养肺阴。主要方药多宗王海藏紫菀汤、张景岳四阴煎之类化裁。常用甘平微辛、凉润的药物，如麦冬、百合、沙参、生地补肺养阴，知母、贝母、紫菀、桔梗清肺化痰。干咳甚者加马兜铃、杏仁，久嗽肺气耗散者多用五味子，痰多者用旋复花、海蛤粉，咯血者选用白岌、阿胶珠，其有宿瘀者用茜草炭、参三七，失音者用铁笛丸、玉蝴蝶，喉痹咽痛选用珠黄散、锡类散之类，肺热痰黄稠者加黄芩、桑白皮等。

（二）补解调中：对于补脾，主张用纯甘平补的方法。他曾说：“上下俱病者，守以甘药，若阳虚当推建中，阴虚当推复脉，而于本证（指一虚劳脾虚案）皆不合度，今从甘平，当守其中。”主要方剂为参苓白术散加减，常用药以党参、白术益气健脾，山药、米仁、茯苓补中渗湿，甘草和中，使脾胃健运，化源不竭。至于“调中”，则包括行气、渗湿、芳香化浊等法在内，视具体情况随证应用，如兼胸闷苔腻，湿邪内蕴者，加藿香、佩兰；痰多者加橘白、制半夏，腹胀者选用枳壳、木香；便泄者增扁豆、淮山药；若中阳不振，腹痛里急者，宗小建中意，加用桂枝、芍药、炙甘草。

（三）滋水益肾：肾虚固然有阴虚、阳虚的不同，但虚劳成瘵，大多伤及肾中真阴，形成水亏火旺的证候。所以张景岳说：“虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。”当用滋水益肾之法，常以大补元煎、左归饮等方加减化裁。如二地、龟版之类，填精滋阴；配枸杞子、山茱萸滋益精血，固涩肝肾；佐山药以强阴固肾；如肝虚血燥者，加当归、芍药；心阳上亢烦躁者，加牡蛎、磁石；遗泄者加金樱子、桑螵蛸；潮热骨蒸者加鳖甲、地骨皮、白薇；阴虚火动，咯血不止者，加童便咸凉之品以降阴火，止血尤有专功。

对于虚劳的治疗，不但要辨明病在何脏，加强用药的针对性，更应虑及五脏间的相互关系。宋老常于清金保肺的方药中，佐以补脾益气之品，培土所以生金；在滋养肾水的方药中，佐以清养肺气之品，俾能金水长流；而对于金枯肺萎的证候，滋益肾水之品，尤不可缺。他还提出“清肺不能碍脾，补脾不能碍肺。”因肺喜凉润，而凉润之剂，不利于脾土；脾喜温燥，而温燥之剂，不宜于肺金。总之，在遣方用药时，既要考虑促进五脏之间相互资生的一面，又要避免其相互克害的另一面。不然，则往往肺病未己，脾病又起，肾阴未复，脾阳又衰，以致病情恶化。

病例一陆XX4月11日

去夏以来，咯血逢节必发，形瘦肉削，已入损途。幸得胃气不败，尚有资生之源。惟火烁金萎，化源不支。夫血证不足畏，所畏者在咳嗽音哑也。肺虚卫气不固，津液不能内守，故盗汗淋漓。服前方盗汗已减大半，然肺阴不复，肃降无权，咳逆难平，咯血不净，再拟清金保肺。

天麦冬（各）12克、北沙参15克、川百合15克、紫苑8克、山药15克、冬瓜子15克、甜杏仁12克、川贝母10克、玉竹12克、浮小麦18克、糯稻根须18克。

复诊5月2日自进益肺固表，清气养阴，盗汗已止，咳嗽大稀，痰血未净，脉情仍感弦细，阴气未复，拟补肺阿胶加减。

北沙参15克、川百合24克、蛤粉炒阿胶10克、大生地10克、甜杏仁12克、川贝母10克、炙兜铃9克、玉蝴蝶6克、山药15克。

服药半月，诸症颇安，咳嗽未净，午后较甚，前方改作丸剂，加服琼玉膏继续调理。

病例二吕XX男12岁6月28日

仲春痧后，气阴两伤不复，咳嗽咽痒，而又脾胃失调，饮食衰少，腹中雷鸣，大便飧世，肺病传脾，脾失健运，恐有肠痨之局，脉虚细而数，舌红嫩苔薄，面?无华，兼带虚浮，大肉尽脱，每夜寒热若潮，并不烦闷，且可入寐，此热陷阴分，断不可用寒药治热，重伤肺脾。

潞党参15克、北沙参12克、绵黄芪10克、银柴胡6克、左秦艽6克、野於术8克、冬术8克、淮山药15克、茯苓15克、川贝母10克、生米仁15克、炒白芍10克、灸甘草2克、扁豆15克。

复诊守前方出入，中州渐复，胃纳转佳，夜间热势衰减，便转干结。然久咳肺病传脾，肉削形瘦，毛悴色天。经以脾主肌肉，务须饮食得以充养肌肤，则后天立而诸恙自蠲，仍以培养后天为急务。

参苓白术散加马兜铃、川象贝，加减出入，调治数月而安。

病例三沈XX8月9日

少年肾气早伤，始则有梦而遗，继则无梦滑泄。夫肾为立命之根，藏精之处，今未实而泻，精气久伤已成虚损之证。自春夏以来，形寒烘热，从未撤清，而肝肾龙雷之火，煎熬五志，亢害相循，衄血时发，腰膝萎弱，面色萎黄，大肉已脱，半月来心烦少寐，每夜盗汗，衣被俱湿，刻诊脉弦涩而不静。且音破咽喉碎痛，下损及上，心肺复伤，为今之计，急需补养肝肾之阴，以潜浮越之阳。

大熟地12克、山茱萸9克、天麦冬（各）9克、潼蒺藜12克、元参12克、桑螵蛸12克、茯神15克、龙骨30克、左牡蛎30克、线鱼胶12克。另珠黄散2分，肺露送服。

复诊一月以来，遗滑未作，肾之精气得固，虚阳稍敛，夜寐神安，盗汗亦减，而烘热未己，痰血时止时见，拟再滋填下焦，俾化源不竭，恕可缓图。

生熟地（各）12克、龟版15克、天麦冬（各）9克、丹皮9克、地骨皮12克、元参12克、川百合15克、川贝母9克、阿胶珠10克、左牡蛎30克。另三才封髓丸9克，早晚分服，盐汤送下。

二、调治阴阳

虚劳病的产生，虽有五脏之不同，总不离乎阴阳气血的虚衰，而气血之虚，又往往从属于阳虚和阴虚，所以调治阴阳，至为重要。李东垣的甘温补中，朱丹溪的滋阴降火，是调治阴阳的两个大法，对治疗虚劳都有发明。而宋老认为：“救偏固然重要，兼顾更不能忽。”就是补阴要顾阳，补阳要顾阴，不能偏执一端。这不仅在阴阳两虚时应该兼顾，即在尚未出现阴阳并虚的时候，也应密切注意病变过程中的阴阳变化，才能使治疗丝丝人扣，而不致矫枉过正。

病例四魏XX女8月28日

虚劳不复，阴损及阳，舌前半淡红少津，苔根薄白，脉虚弦歇止，经来量多，形瘦内脱，足附浮肿，面白无华，食少无味，头晕时作，心悸若悬，梦纷少寐，自汗盗汗，午后寒从背起，继以烘热不己，荣血内虚，卫失外护，损者益之，虚者补之，治当甘温补中，兼和荣卫，冀中阳生发，荣阴自有资生之源。

炙黄芪12克、川桂枝8克、炒白芍10克、炙甘草3克、潞党参15克、炒於术9克、云茯苓15克、煅牡蛎30克。

二诊9月20日，前进黄芪建中加减，寒热已轻，中阳渐复，小溲增多，胕肿退而未净，然神疲少气，时而头眩欲晕，时而心悸自汗，气荣两虚，全赖中阳为之维续。仍守原议，进益气养荣，从阳引阴。

吉林参6克、炙黄芪12克、炙甘草3克、炒白术12克、云茯苓15克、全当归10克、赤白芍（各）3克、浮小麦15克、川桂枝6克、左牡蛎30克。

三诊10月5日屡进甘温益气，建立中阳，纳食渐增，胕肿退净。然中阳易立，阴血难复，仍见头晕心悸脉虚细歇止，舌淡红少津，苔薄剥脱，法宗仲景复脉为宜。

炙甘草4克、川桂枝6克、上党参12克、阿胶9克（洋化另冲）、大熟地9克、全当归12克、枸杞子9克、酸枣仁12克、苋麦冬12克、茯苓神（各）9克。

三、审辨标本虚实

正虚之处，便是容邪之所。临床上虚中夹实或更虚更实之证，并不少见。如果一味呆补，非但得不到预期的疗效，反致外邪禁涸，正气愈困。宋老十分重视辨别虚劳的标本虚实，他在蒋案中说：“图本不难，治标为难，”恐“本未补而转长其邪。”反之，祛邪之剂，尤其不能伤正。他说：治虚邪“断不可从六经寻求。”意思就是虚劳感邪，与一般外感相比，不但外证有所不同，治疗也有差异。所以他指出“祛邪忌辛燥，辛多耗气，燥则伤阴”。又说：“辛先走肺，虽为肺之所喜，然味过于辛，亦足以伤及肺气。”

基于正虚和邪实常是虚劳病中同时兼见的两个方面，宋老引而申之，在详辨标本虚实的同时，也注意到脏腑的“体”和“用”。对肺虚患者，做到补中有宣；对脾虚患者，做到补中有运。他说：“宣肺之用，即所以益肺；畅脾之用，即所以助脾”。补肺的时候，要保持肺气的清肃；补脾的时候，要保持脾气的畅达，才能补正而不滞邪。这也是重视虚劳病的标本虚实，在治疗上的进一步运用。

病例五周姓女6月4日

一诊脉情弦细郁数，舌底绛，苔白根垢，体虚而伏邪内蕴。去冬产后，得咳嗽，身热烦闷，延至孟夏，痰中带血，久进滋养，病情不减，形体日瘦，饮食日减，近复腹胀便溏，寒热盛衰不定，五心烦热，旧病新邪，混而为一，虚者半而实者半，暑热烁肺，湿困脾土，岂宜于久病之体，总以暑湿早沏为幸。

藿香10克、佩兰10克、茵陈3克、连乔9克、橘白6克、佛手片10克、象贝母10克、白术10克、生苡仁12克、茯苓12克、鸡苏散（包）15克。

二诊6月8日腹鸣便溏已止，小溲亦畅。夫肺与大肠为表里，肺金气阴两衰，大肠暑湿内蕴，传导尚难称职，今登溷一次，犹觉澼澼不爽。久嗽不愈，痰出如米粥，舌中心光剥，两边黄垢。痨而感邪，前方再参苦化。

水炒川连4克、枯芩8克、青蒿12克、银柴胡8克、绵茵陈14克、连翘12克、益元散15克、蔷薇瓣9克、鲜荷叶一角、鲜芦根一尺。

三诊6月10日腑行已畅，便转干结，饮食知味，寒热衰退，咳嗽痰粘难咯，咽喉干塞，五心烦热，气阴两虚，痰热内恋，舌中心光红，黄苔化薄，脉细数，宗王氏清暑益气法。

鲜金斛12克、南沙参12克、麦冬9克、川连3克、鲜荷叶一角、知贝母（各）9克、青蒿12克、茯苓12克、生米仁12克、杏仁12克。

以后宗王孟英清暑益气汤加减出入，继续调理月余，身热退净，咳嗽减轻，舌苔薄润，暑湿外邪已清，获得显著效果，继进益气养阴之剂，调理肺脾而安。

结语

以上概述宋老治疗虚劳的主要经验一以肺脾肾为纲，调治阴阳，审察标本虚实。他的不少精辟阐述，对我们的临床工作具有一定的指导意义。