中诊学零肆
2021-3-14 来源：不详 浏览次数：次第三章 问诊
问诊是医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问，以了解健康状态，诊察病情的方法，是四诊的重要内容之一。
问诊的方法自《黄帝内经》时代便已受到相当的重视，《素问·征四失论》说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”后世历代医家，在长期的医疗实践中不断补充、完善，明代名医张介宾将问诊内容归纳为十个方面，于其所著《景岳全书》中立专篇“十问篇”加以论述，得到广泛认同，为临床普遍采用。
第一节 问诊的意义及方法一、问诊的意义问诊是医患之间直接进行语言交流的临床信息采集方法，在疾病诊察过程中具有十分重要的作用，《难经·六十一难》称之为“问而知之谓之工”。问诊的意义可概括为以下三方面。
（一）获取的病情资料比较全面在临床诊病过程中，许多对诊断有重要参考价值的病情资料，如疾病的发生、发展、变化过程、诊治经过及患者的自觉症状、既往病史、个人生活史、家族史等，只有通过问诊才能获得，其他诊法无法替代。尤其对于初学者，望诊、闻诊、切诊方法的运用不够熟练时，问诊便显得尤为重要。
（二）有利于疾病的及时诊断临床上，在有些疾病早期，患者往往缺少客观体征，仅有一些主观不适的症状，问诊便成为获取疾病诊断线索的重要途径。通过问诊能够为疾病的早期诊断和治疗提供依据。
（三）有助于医患之间的交流通过问诊，医生可以直接了解患者的情绪和心理状况，通过医患间的交流和沟通，减轻患者的思想负担，有利于对精神、情志因素所致的疾病进行正确诊断与心理疏导。
二、问诊的方法和注意事项（一）问诊的方法问诊的过程，实际是医生问辨结合的过程。掌握正确的问诊方法有助于医生对疾病做出迅速准确的诊断。
1.抓住重点，全面询问医生问诊应重点突出，详尽全面。开始问诊时，首先应认真倾听患者的叙述，然后从中抓准主诉，再围绕主诉进行有目的、有步骤的深入细致的询问，切忌主次不分。
2.边问边辨，问辨结合问诊的过程，实际上也是医生辨证思维的过程。因此，在问诊过程中，医生要做到边问边辨，边辨边问，问辨结合，减少问诊的盲目性，提高诊断的正确性。问诊时，医生必须注重和善于对患者的主诉从病、证两个角度进行思考分析，并根据中医理论，结合望、闻、切三诊的信息，追踪新的线索，以便进一步深入了解病情。
（二）问诊的注意事项1.诊室安静适宜在医患交流的过程中，必须要有一个安静的诊室环境，以避免各种干扰。这对于医生静心凝神，准确、全面地获取病情资料有重要的意义，也有利于患者敞开心扉，叙述病情感受，尤其对于有隐私的患者更为重要。
2.态度和蔼认真医生对患者疾苦要关心体贴，视患者如亲人。问诊时医生要做到严肃认真，更要和蔼可亲，耐心细致地倾听患者的叙述，使患者感到亲切、可信，愿意主动陈述病情。同时，还应注意适当给患者以语言和非语言方面的反馈，切忌敷衍了事或流露出急躁情绪。
3.语言通俗易懂问诊时，语言要通俗易懂，不宜使用患者不易理解的医学术语。在患者叙述病情过程中，切忌用悲观、惊讶的语言和表情，以免给患者带来不良刺激，增加思想负担。若遇患者有难言之隐，医生首先应消除患者的思想顾虑，争取使患者主动与医生配合，不可强行询问患者的隐私，以避免患者产生抵触情绪；如患者情绪消沉，对疾病失去治疗信心，医生应努力激发患者热爱生活的热情，增强战胜疾病的信心。
4.避免诱导或暗示临诊时如遇患者对病情叙述不够清楚，医生可适当给予启发式提问，帮助患者准确、全面地叙述病情，以获取准确的疾病资料。但不能凭借自己的主观臆断去暗示、诱导或套问患者，以免所获病情资料失真。
5.分清主次缓急一般情况下，问诊的对象应当是患者本人，但若遇患者意识不清或语言障碍等原因不能自述者，可向陪诊者询问；对于急诊危重患者，应先扼要询问，重点检查，抓住主症，迅速抢救治疗，待患者病情缓解能陈述时，再进行详细询问，加以核实或补充，使资料更加准确、可靠。切不可因过分苛求资料的完整性而延误病情，使患者失去救治时机，造成不良后果。
第二节 问诊的内容问诊主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等方面的内容。询问时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等具体情况，采取针对性地询问。
一、一般情况一般情况包括患者的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址、联系方式等。
询问一般情况，既便于医生对患者或家属进行联系和随访，也可使医生获取与疾病有关的信息，为当前疾病的诊治提供依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则多发病亦有不同。例如，水痘、麻疹、顿咳等病多见于小儿；中风、肺胀、胸痹等病多见于中老年人；青壮年气血充盛，抗病力强，患病多实证；老年人气血已衰，抗病力弱，患病多虚证；妇女有月经、带下、妊娠、产育等方面的疾病；男子可有遗精、早泄、阳痿等病变。长期从事水中作业者，易患寒湿痹病；尘肺、汞中毒、铅中毒等病与所从事的职业密切相关。长期生活在丘陵地带者，易患瘿病等；疟疾多发于岭南；蛊虫病多见于长江流域等。
二、主诉主诉是患者就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间，是促使患者就诊的主要原因。如“反复咳喘2年，加重伴心悸、下肢浮肿1周”；“发热、咳嗽5天，加重伴胸痛、咯脓血痰1天”。
主诉一般只有1～2个症状，但往往是当前疾病的主症，体现当前疾病的主要矛盾。确切的主诉常可作为对疾病正确诊断的向导，如患者叙述心悸、胸痛、乏力，若其中心悸、胸痛较突出，便可以初步考虑为心病；咳嗽、痰多、胸闷，则可初步考虑为肺病。可见，抓准了主诉，就等于抓住了当前疾病的主要矛盾，为准确诊治疾病提供重要线索。对主诉的询问，有助于医生初步估计疾病的类别和范围、病情的轻重与缓急等。
描述主诉时一般不能用诊断性术语，如“肝阳上亢”“胸痹”等，只能用具体症状、体征进行描述。但若患者就诊时无自觉症状，甚或望、闻、切诊均未发现异常体征，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。
三、现病史现病史是指患者从起病到本次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。现病史包括四个方面的内容。
1.起病情况主要包括发病时间、起病缓急及发病原因或诱因、最初症状、性质、部位、当时处理情况等。询问患者的发病情况，对于辨识疾病的原因、部位及性质具有重要意义。一般起病急、病程短者，多为外感病，多属实证；患病已久，反复发作，多为内伤病，多属虚证或为虚实夹杂证。如因天气突变而致恶寒发热、鼻塞流涕者，多属外感表证；如因情志不舒而致胁肋胀痛、急躁易怒者，多属肝气郁结；因暴饮暴食而致胃脘胀满疼痛者，多属食滞胃脘等；因长期贪凉喜冷而致胃脘隐隐作痛者，多属胃阳虚损。
2.病变过程病变过程是指从患者起病到本次就诊时病情发展变化情况。医生了解患者的病变过程，一般可按照疾病发生的时间顺序进行询问。如发病后出现哪些症状，症状的性质、程度；何时、何种情况下病情好转或加重；何时出现新的病情，病情变化有无规律等。通过询问病变过程，有助于了解疾病的病机演变情况及发展趋势。
3.诊治经过诊治经过是指患者患病后至此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况。一般对初诊者，应按时间顺序详细询问，如起病时的主要症状，曾在何处做过哪些检查，诊断结论，经过哪些治疗，治疗的效果如何等。了解患者的既往诊治情况，对当前的诊断和治疗有重要的参考和借鉴作用。
4.现在症现在症是指患者就诊时所感到的痛苦和不适。现在症是问诊的主要内容，是辨病、辨证的重要依据之一，故将于本章第三节详加讨论。
四、既往史既往史是指患者平素的身体健康状况和既往的患病情况，又称过去病史。
（一）平素的健康状况患者既往的健康状况与当前疾病可能有一定联系，故可作为分析判断病情的参考依据。例如，素体健壮者，现患疾病多属实；素体虚弱者，现患疾病多属虚；素体阴虚者，易感温燥之邪而多为热证；素体阳虚者，易受寒湿之邪而多为寒证、湿证等。
（二）既往的患病情况既往的患病情况，是指患者过去曾患疾病的情况。曾患过的疾病，可能与现患疾病有密切关系，因而对诊断现患疾病有一定的参考价值。例如，哮、喘、胸痹等病，虽经治疗后症状消失，但由于尚未根除，某些诱因可导致其旧病复发；儿童在水痘流行区域，出现一些类似水痘前驱症状，通过询问既往是否患过水痘，可做出鉴别诊断。
同时，询问既往史时，还应注意了解患者过去有无对某些药物或其他物品的过敏史、手术史等。
五、个人生活史个人生活史包括患者的生活经历、平素的饮食起居、精神情志及婚育状况等。
（一）生活经历生活经历包括出生地、居住地及经历地。询问生活经历时，要特别注意某些地方病、传染病的流行区域和患者的居住环境与条件，以便判断现患疾病是否与此相关。例如，居住疟疾高发地区，易患疟疾病；长期居住潮湿地带，易患风湿痹病等。
（二）饮食起居饮食起居包括平时的饮食嗜好与生活起居习惯等。饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。例如，嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证；贪食生冷者，可致寒证；饮食无节、嗜酒过度者，易患胃病、肝病等；好逸懒动者，气血周流不畅，易生痰湿；劳累过度、房室不节者，易耗伤精气，多患诸虚劳损。
另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析患者的身体素质及判断疾病的性质有一定意义。例如，素体阳气偏盛者，多喜凉恶热；素体阴气偏盛者，多喜热恶凉。
（三）精神情志不良的情志刺激，可导致脏腑气血功能的紊乱，从而引起疾病。因此，询问、了解患者平素的性格特征、疾病的发生变化与情志的关系等，有助于疾病的诊断与治疗。如平素性格内向，或忧思恼怒者，易患郁证；若病起于情志刺激者，多出现肝气郁结、肝郁化火等证候表现，对于这类病证在药物治疗的同时，还应辅以心理疏导，帮助患者尽快康复。
（四）婚育状况对成年男女应询问其是否结婚、结婚年龄、有无生育、配偶健康状况及有无传染病、遗传病等。对女性患者要记录其经、带、胎、产的情况，如初潮年龄、绝经年龄、月经周期、行经日数及月经和带下的量、色、质情况等。对已婚妇女还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产和难产等。
六、家族史家族史主要询问与患者有血缘关系的直系亲属（如父母、子女、兄弟姐妹等）的健康与患病情况，必要时应注意询问亲属的死亡原因。询问家族史，有助于某些遗传性疾病和传染性疾病的诊断。
第三节 问现在症问现在症是询问患者就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。
症状是在疾病状态下，患者的异常感觉。因为疾病的变化甚为复杂，有些往往缺乏客观征象，如痞闷、疼痛、困倦、麻木、沉重等，这些症状都是患者的自身感觉，惟有通过询问才能得知。通过问诊掌握患者的现在症状，了解疾病目前的主要矛盾，并围绕主要矛盾进行辨证，从而揭示疾病的本质，对疾病做出确切的判断，这是医生诊病、辨证的主要依据。因此，询问现在症是问诊的主要内容，为历代医家所重视。
由于现在症的所问内容涉及范围广泛，明代医学家张介宾在总结前人问诊经验的基础上，编成《十问篇》，经清代陈修园将其略做修改而成《十问歌》，即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。《十问歌》的内容言简意赅，目前仍具有一定的指导意义。但在临床实际运用时，要根据患者的具体病情，灵活而有主次地进行询问，不能千篇一律地机械套问。
一、问寒热问寒热是指询问患者有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床最常见的症状，为问诊的重点内容。
“寒”是指患者自觉怕冷的感觉。由于病因、病机的不同，这种主观的怕冷感又常分为三种，恶风、恶寒和畏寒。恶风是指患者遇风觉冷，避之可缓；恶寒是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解；畏寒是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解。
“热”是指发热，包括患者体温升高，或体温正常而患者自觉全身或局部（如手足心）发热的感觉。
寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两个方面。邪气致病者，由于寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病，怕冷症状突出；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。由此可见，寒热是机体阴阳盛衰的反映，即寒为阴征，热为阳象。所以，询问患者怕冷与发热的情况，可作为辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。诚如张介宾《景岳全书·新方八阵》所说：“以寒热分阴阳，则阴阳不可混。”并将问寒热列为《十问篇》之首。
由于寒、热之间的相互关系，构成临床上常见的四种寒热类型，即恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。
（一）恶寒发热恶寒发热是指患者恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。古人有“有一分恶寒就有一分表证”的说法。其机理是外邪侵袭肌表，卫阳被遏，肌腠失于温煦，则恶寒；正气奋起抗邪，正邪交争，卫阳失于宣发，则郁而发热。邪正相争，恶寒与发热并见。
由于感受外邪性质的不同，寒热症状可有轻重的区别。临床上常见以下三种类型。
1.恶寒重发热轻指患者感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状。由外感风寒之邪所致，是风寒表证的特征。因寒为阴邪，其性收引，寒邪袭表，束表伤阳，肌腠闭塞，卫阳郁闭于内，肌表失于温煦，故恶寒明显而发热轻。
2.发热重恶寒轻指患者自觉发热较重，同时又有轻微怕冷的症状。由外感风热之邪所致，是风热表证的特征。因风热为阳邪，易致阳盛，阳盛则热，故发热明显；风热袭表，卫气功能失常，温煦失职，故同时有轻微恶寒。
3.发热轻而恶风指患者自觉有轻微发热，并有遇风觉冷、避之可缓的症状。由外感风邪所致，是伤风表证的特征。因风性开泄，肌腠疏松，卫阳外泄，阳气郁遏不甚，正邪交争不剧，故发热轻而恶风。有的患者只有恶风的感觉，无或尚无发热之感，一般为外感风邪，或为肺卫气虚，卫表不固所致。
恶风、恶寒二者名称虽异，但症状特征相同，皆属恶寒，只是轻重程度不同而已。故许多医家认为，外感病中二者无本质区别。《证治概要·恶寒》说：“恶寒有轻重程度不同，重则恶寒战栗，四肢厥冷；轻则微恶风寒而已，亦称恶风。”
外感表证的寒热轻重，不仅与感受病邪的性质有关，而且与感受病邪的轻重密切相关。一般情况下，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪重者，则恶寒发热俱重。同时，外感表证的寒热轻重，还常与机体正气与病邪的盛衰相关。一般情况下，正气、邪气俱盛，则恶寒发热俱重；病邪盛而正气衰，则恶寒重而发热轻。
外感病初期的表证阶段，有的患者虽然只有恶寒的感觉，并不觉得发热，但实际体温可能升高，随着病情的发展，患者很快就会伴有发热的感觉。因此，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。特别是恶寒一症，为诊断表证所必须具备的症状。
（二）但寒不热但寒不热是指患者只感寒冷而不发热的症状，是里寒证的特征。其怕冷的产生，多为感受寒邪，阻遏或损伤机体阳气所致，或为阳气不足而阴寒内生。根据发病的缓急和病程的长短，临床上常见以下两种类型。
1.新病恶寒指患者病初即感觉怕冷，但体温不高的症状。多伴见脘腹或其他局部冷痛剧烈，或四肢不温，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症，主要见于里实寒证。多因感受寒邪较重，寒邪直中脏腑、经络，郁遏阳气，肌体失于温煦，故突起恶寒而体温不高。另外，表寒证初期也可见但寒不热，此当仔细分辨。
2.久病畏寒指患者经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。常兼面色白、舌淡胖嫩、脉弱等症，主要见于里虚寒证。因阳气虚衰，形体失于温煦所致。
（三）但热不寒指患者只觉发热，而无怕冷之感的症状。多因阳盛或阴虚所致，是里热证的特征。根据发热的轻重、时间、特点等，临床上常见以下三种类型：
1.壮热指高热（体温在39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼满面通红、口渴、大汗出、脉洪大等症。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，正盛邪实，阳热内盛，蒸达于外所致，属里实热证。常见于伤寒阳明经证或温病气分证。
2.潮热指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。
（1）阳明潮热日晡（下午3～5时，即申时）发热明显，且热势较高，亦称为日晡潮热。兼见口渴饮冷、腹胀便秘等症。阳明经气旺于申时，因胃肠燥热内结，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。常见于伤寒之阳明腑实证。
（2）阴虚潮热午后和夜间有低热，兼见颧红、盗汗、五心烦热（即胸中烦、手足心发热而喜就凉处）等；严重者，感觉有热自骨内向外透发者，称为“骨蒸潮热”，多属阴虚火旺所致。由于阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行于里，使体内偏亢的阳气更盛，故见发热。
（3）湿温潮热午后热甚，兼见身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），头身困重等。因湿邪黏腻，湿遏热伏，故身热不扬；午后阳气盛，故午后发热明显。是湿热证特有的一种热型，常见于湿温病。
此外，午后或夜间发热，亦可见于瘀血久积，郁而化热者；发热以夜间为甚者，称为身热夜甚，温病见之多为热入营分，耗伤营阴的表现。
3.微热指发热不高，体温一般在38℃以下，或仅自觉发热的症状。发热时间一般较长，病因病机较为复杂。常见于温病后期和某些内伤杂病。
（1）气虚发热长期微热，劳累则甚，或仅面部发热而体温不高，兼倦怠疲乏、少气、自汗等症。
（2）阴虚发热长期低热，兼颧红、五心烦热等症。
（3）气郁发热每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等症，亦称郁热。
（4）小儿夏季热小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉可自愈，多属气阴两虚发热。
（四）寒热往来寒热往来是指患者自觉恶寒与发热交替发作的症状，是正邪相争，互为进退的病理反映，常见于伤寒病的少阳病，或温病的邪伏膜原，为邪在半表半里证的特征。因外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时。
如果患者恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时的症状，常见于疟疾。其特点是发作时先出现恶寒战栗，痛苦非常，伴有剧烈头痛，然后又出现发热较甚，热后大汗出，口渴引饮而热退。因疟邪侵入人体，潜伏于半表半里的部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，故恶寒战栗与高热交替出现，休作有时。
此外，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟，临床应当结合病史及其他兼症详细辨识。
寒热的证型多样，故在问寒热时首先应询问患者有无怕冷或发热的症状。如有寒热的症状，必须询问怕冷与发热是否同时出现，还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长短，寒热出现有无时间或部位特点，寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件，及其兼症等。
二、问汗汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。故《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”正常汗出有调和营卫、调节体温、滋润皮肤的作用。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下容易出汗，属于正常生理现象。
若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出，均属病理现象。病理性汗出的有无，与病邪的性质和机体正气的亏虚有着密切的关系。由于病邪的性质，或正气亏损的程度不同，可出现各种病理性的汗出异常。所以，询问患者汗出的异常情况，对于判断病邪的性质和机体阴阳的盛衰有着重要的意义。
出汗是临床常见的症状之一，又是中医学常见的治疗方法之一，故询问时，应首先询问患者汗出与否。若有汗，则应进一步询问汗出的时间、多少、部位及其主要兼症，以及近期是否有服用发汗的中西药等；若无汗，则应重点询问其兼症，以进一步明确诊断。
（一）有汗无汗在疾病过程中，特别是外感病，汗的有无，是判断病邪性质和卫阳盛衰、津液盈亏的重要依据。
1.无汗病理性无汗有表证、里证之分。表证无汗，若兼见恶寒重，发热轻者，多属风寒表证，因寒性收引，外感寒邪，则腠理致密，玄府闭塞所致。里证无汗，若兼见口不甚渴，舌绛而干者，多因阴津亏虚，化汗乏源；若兼见面唇色淡，舌色淡白，多为血虚，化源不足；若兼见畏寒乏力，舌淡苔白者，多因阳气亏虚，无力化汗所致。
2.有汗病理性有汗亦有表证、里证之分。表证有汗，若兼见发热恶寒、咽痛鼻塞，多见于风热表证，为热邪袭表，迫津外泄；若兼见恶风、脉浮缓，多见于风邪犯表证，为风性开泄，肌腠疏松。里证有汗，若兼见发热面赤，口渴饮冷者，多见于里热证，因里热炽盛，迫津外泄，则汗出量多；里证有汗亦可见于里虚证，如阳气亏虚，肌表不固，或阴虚内热，蒸津外泄，均常有出汗的症状。
（二）特殊汗出特殊汗出是指具有某些特征的病理性汗出，见于里证。主要有下列五种。
1.自汗指醒时经常汗出，活动后尤甚的症状。常兼见神疲乏力，少气懒言或畏寒肢冷等症状，多见于气虚证和阳虚证。因阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄而汗出，动则耗伤阳气，故活动后汗出尤甚。
2.盗汗指睡时汗出，醒则汗止的症状。常兼见潮热，舌红少苔，脉细数等症状，多见于阴虚证。因阴虚阳亢，虚热内生，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗出止。若气阴两虚者，常自汗、盗汗并见。
3.绝汗指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现，属危重证候，故其汗出谓之绝汗，又称脱汗。若病势危重，冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微者，属亡阳之汗，为阳气亡脱，津随气泄之危象。若病势危重，汗热而黏如油，烦躁口渴，脉细数或疾者，属亡阴之汗，为枯竭之阴津外泄之危象。
4.战汗指患者先恶寒战栗而后汗出的症状。因邪盛正衰，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争，就可出现战汗。常见于外感热病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是疾病发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈；若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。
5.黄汗指汗出沾衣，色如黄柏汁的症状。多见于腋窝部。多因风湿热邪交蒸所致。
（三）局部汗出局部汗出是指身体某一部位的汗出，也是体内脏腑病变的反映。询问局部汗出的情况及其兼症，有助于病证的诊断。临床常见的局部汗出有以下四种。
1.头汗又称但头汗出。指汗出仅见于头部，或头颈部汗出量多的症状。若兼见心胸烦闷，口渴面赤，多因上焦热盛，迫津外泄；若兼见身重倦怠、胃脘痞满，多因中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，迫津上越；若兼见四肢厥冷，气喘脉微，多因元气将脱，阴阳离决，虚阳上越，津随阳泄。小儿睡眠时，常有头汗较多，若无其他不适者，属正常现象，俗称“蒸笼头”，因小儿为纯阳之体，睡时阳气聚会于头部，蒸津而外泄。
2.手足汗出指手足心汗出的症状。手足心微汗出，多为生理现象。手足心汗出量多，则为病理性汗出。若兼见五心烦热，咽干口燥者，多因阴虚内热，迫津外泄；若兼见腹胀便秘，日晡潮热者，多因阳明燥热内结；若兼见口干欲饮，牙龈肿痛，肢体困重，便溏呕恶者，多因脾胃湿热内盛所致。
3.心胸汗出指心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。若兼见心悸、失眠、腹胀、便溏者，多为心脾两虚；若兼见心悸心烦、失眠、腰膝酸软者，多为心肾不交。
4.半身汗出指患者仅一侧身体汗出的症状，或左侧，或右侧，或见于上半身，或见于下半身，但汗出常见于健侧，无汗的半身常是病变的部位。多见于痿病、中风及截瘫患者。多因风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和所致。故《素问·生气通天论》曰：“汗出偏沮，使人偏枯。”
三、问疼痛疼痛是临床上最常见的一种自觉症状，患病机体的各个部位皆可发生。疼痛有虚实之分。实证疼痛多因感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑、经络，闭塞气机，使气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”。虚证疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经络失养所致，即所谓“不荣则痛”。
问疼痛，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等。
（一）问疼痛的性质由于导致疼痛的病因、病机不同，疼痛的性质、特点亦各异。因而，询问疼痛的性质、特点，可以辨别疼痛的病因与病机。
1.胀痛指疼痛兼有胀感的症状，是气滞作痛的特点。常表现为部位不固定，受情绪波动影响，嗳气、矢气后减轻。例如，胸、胁、脘、腹胀痛，时发时止者，多是气滞为患；但头目胀痛，则多因肝火上炎或肝阳上亢所致。
2.刺痛指疼痛如针刺之状或刀割样，是瘀血致痛的特点。常表现为部位比较固定，夜间尤甚，如胸、胁、脘、腹等部位刺痛，多是瘀血阻滞，血行不畅所致。
3.窜痛指疼痛部位走窜不定，或攻冲作痛的症状，如胸、胁、脘、腹等处的窜痛，多因气滞所致。
4.游走痛指疼痛部位游走不定的症状，如四肢关节的游走痛，常见于痹病，多因风邪偏胜所致。
5.固定痛指疼痛部位固定不移的症状。若胸、胁、脘、腹等处固定作痛，多是瘀血为患；若四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀所致。
6.冷痛指疼痛有冷感而喜暖的症状，常见于腰脊、脘腹、四肢关节等处。因寒邪阻滞经络所致者，为实证；因阳气亏虚，脏腑、经络、肢体失于温煦所致者，为虚证。
7.灼痛指疼痛有灼热感而喜凉的症状。常因火邪窜络，或阴虚火旺，组织被灼所致。火邪窜络所致者，为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。
8.绞痛指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。如心脉痹阻引起的“真心痛”，结石阻滞胆管引起的上腹痛，结石阻塞尿路引起的小腹痛，寒邪犯胃引起的胃脘痛等，皆具有绞痛的特点。
9.隐痛指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气不足、精血亏虚，脏腑经络失于温养所致。常见于头、胸、脘、腹等部位。
10.重痛指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所致。由于湿性重浊黏滞，故有沉重而痛的感觉。重痛常见于头部、四肢、腰部及全身。
11.酸痛指疼痛兼有酸软感的症状。多因湿邪侵袭肌肉、关节，气血运行不畅所致，亦可因肾虚骨髓失养引起。
12.掣痛指抽掣牵引作痛，由一处连及他处的症状，也称引痛、彻痛。多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。
13.空痛指疼痛兼有空虚感的症状。多因气血亏虚，精髓不足，脏腑经络失其荣养所致。常见于头部或小腹部等处。
一般而言，凡新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。
（二）问疼痛的部位由于机体的各个部位与一定的脏腑、经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可以了解病变所在的脏腑、经络，对于诊断有重要的意义。
1.头痛指整个头部或头的某一部位（如前后、两侧及顶部等）疼痛的症状。“头为诸阳之会”，手、足三阳经均直接循行于头部，足厥阴肝经亦上行于头，与督脉相交，其他阴经也多间接与头部相联系，故根据头痛的部位，可确定病在何经。
阳明经与任脉行于头前，故前额连眉棱骨痛者，病在阳明经；太阳经与督脉行于头后，故后头连项痛者，病在太阳经；少阳经起于目外眦，上抵头角，行于头侧部，故头两侧痛者，病在少阳经；足厥阴肝经系目系，与督脉络于颠，行于颠顶部，故颠顶痛者，病在厥阴经等。
头痛有虚实之分。凡外感风、寒、暑、湿、燥、火或瘀血、痰浊、郁火、阳亢、癥积、寄生虫等所致者，多属实证；凡气血阴精亏虚，不能上荣于头所致者，多属虚证。临床应根据病史、兼症及头痛的性质，辨别头痛的原因。
2.胸痛指胸的某一部位疼痛的症状。胸居上焦，内藏心肺，故胸痛多与心肺病变有关。临床应根据胸痛的具体部位、性质和兼症进行诊断。
左胸心前区憋闷作痛，时痛时止，痛引肩臂者，多因痰、瘀等邪阻滞心脉所致，可见于胸痹等病。胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节者，多因心脉急骤闭塞不通所致，可见于厥心痛（真心痛）等病。胸痛，颧赤盗汗，午后潮热，咳痰带血者，多因肺阴亏虚，虚火灼伤肺络所致，可见于肺痨等病。胸痛，喘促鼻扇，壮热面赤者，多因热邪壅肺，可见于肺热病等病。胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热壅肺，腐肉成脓所致，可见于肺痈等病。胸胀痛、窜痛，太息易怒者，多因情志郁结不舒，胸中气机不利所致。胸部刺痛、固定不移者，多因跌打外伤，瘀血阻滞胸部脉络所致。胸肋软骨疼痛而局部高起，皮色不变，或沿肋骨相引掣痛者，多因气结痰凝血瘀，经气不和所致，可见于胁肋痛等病。
此外，肺癌、胸部外伤等，亦可导致胸部疼痛。
3.胁痛指胁的一侧或两侧疼痛的症状。由于两胁为足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位，肝胆又位于右肋部膈下末肋之内，故胁痛多与肝胆病变有关。如肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝阴亏虚及饮停胸胁，阻滞气机、经脉不利，均可导致胁痛。
4.脘痛指上腹中部剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。胃失和降，气机不畅，则会导致胃脘痛。因寒、热、气滞、瘀血和食积所致者，属实证；因胃阴虚或胃阳不足，胃失所养引起者，属虚证。实证多在进食后疼痛加剧，虚证多在进食后疼痛缓解。胃脘冷痛剧烈、得热痛减者，多属寒邪犯胃；胃脘灼热疼痛、消谷善饥、口臭便秘者，多属胃火炽盛；胃脘胀痛、嗳气、郁怒则痛甚者，多属胃腑气滞；胃脘刺痛、痛有定处者，多属胃腑血瘀。胃脘剧痛暴作，出现腹部板硬、压痛及反跳痛者，多因胃穿孔所致。胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦者，应考虑胃癌的可能。临床应根据病史，结合疼痛的性质和兼症进行辨证。
5.腹痛指剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。腹有大腹、小腹和少腹之分。脐以上为大腹，属脾胃；脐以下至耻骨毛际以上为小腹，属肾、膀胱、大小肠、胞宫；小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经循行的部位。询问腹痛情况可以察知疾病所在的脏腑和病性的寒热虚实。
因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积等所致者，多属实证；因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致者，多属虚证。但某些外科、妇科疾病所出现的疼痛，不能单纯以虚实概括之。
腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭者，多见于肠痹或肠结，因肠道麻痹、梗阻、扭转或套叠，气机闭塞不通所致。
全腹痛，有压痛及反跳痛者，多因腹部脏器穿孔或热毒弥漫所致。
脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血者，多系结石所致。妇女小腹及少腹部疼痛，常见于痛经、异位妊娠破裂等。
另外，某些心肺病变可引起上腹部疼痛，肝肾病变可引起少腹部疼痛。
总之，腹痛病因复杂，涉及内、外、妇、儿各科，需要问诊与按诊相配合，首先查明疼痛的确切部位，判断病变所在的脏腑，然后根据病史，结合疼痛的性质及兼症，确定疼痛的原因。
6.背痛背痛是指自觉背部疼痛的症状。背是指躯干后部上平大椎、下至季肋的部位。背部中央为脊骨，脊骨内有髓，督脉贯脊行于正中，足太阳膀胱经分行夹于腰背两侧，其上有五脏六腑背俞穴，两肩背部又是手三阳经分布之处。
脊痛不可俯仰者，多因寒湿阻滞或督脉损伤所致；背痛连项者，多因风寒客于太阳经所致；肩背痛，多因寒湿阻滞，经气不利所致。
7.腰痛指腰部两侧，或腰脊正中疼痛的症状。腰是指躯干后部季肋以下、髂嵴以上的部位。腰部中间为脊骨，腰部两侧为肾所在部位，故称“腰为肾之府”。带脉横行环绕腰腹，总束阴阳诸经。
腰部经常绵绵作痛，酸软无力者，多因肾虚所致；腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿所致；腰部刺痛，或痛连下肢者，多因瘀血阻络或腰椎病变所致；腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血者，多因结石阻滞所致；腰痛连腹，绕如带状，多因带脉损伤所致。另外，骨痨、外伤亦可导致腰痛。临床应根据病史和疼痛的性质以确定引起腰痛的原因。
8.四肢痛指四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状。多因风、寒、湿邪侵袭，或风湿郁而化热，或痰瘀、瘀热阻滞气血运行所致。亦可因脾胃虚损，水谷精微不能布达于四肢引起。若独见足跟痛或胫膝酸痛者，多因肾虚所致，常见于老年人或体弱者。
9.周身疼痛指头身、腰背及四肢等部位皆痛的症状。新病周身痛者，多属实证，以外感风寒、风湿或湿热疫毒所致者居多。久病卧床不起而周身痛者，多属虚证，常因气血亏虚，形体失养所致。临床应注意询问病史、疼痛的性质及其兼症，以确定疼痛的原因。
四、问头身胸腹不适问头身胸腹是指询问患者头身、胸腹除疼痛之外的其他不适或异常。头为诸阳之会，精明之府，无论外感、内伤，皆可引起头部病证；周身、四肢为十二经脉循行之处，脏腑气血之所荣，无论外感、内伤，皆可引起周身、四肢病证；胸腹部是脏腑之所在，各有其部位所属，根据患者头身、胸腹症状的性质和特点，常可诊察疾病的病位和病性等，但临床上尚需结合按诊做进一步判断。
问头身胸腹不适的内容主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、身痒、麻木、拘挛、乏力，以及恶心、神疲、心烦、胆怯等症。这些症状不仅临床常见，对于疾病的诊断有重要价值，并且只有患者自己才能感觉到，临床可按照从头至足的顺序，逐一进行询问有无头身胸腹不适症状及症状持续时间长短、有无明显诱因、表现特点、主要兼症等。
（一）头晕头晕是指患者自觉头脑眩晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。头晕是临床常见症状之一，问头晕的情况，常可判断邪气的性质和正邪盛衰。询问头晕时，要注意了解头晕的特点及其可能的诱发或加重原因及兼症。
头晕胀痛，口苦，易怒，脉弦数者，多因肝火上炎、肝阳上亢，脑神被扰所致。
头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱，多因气血亏虚，脑失充养所致。
头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻，多因痰湿内阻，清阳不升所致。
头晕耳鸣，遗精健忘，腰膝酸软，多因肾虚精亏，髓海失养所致。
外伤后头晕刺痛，多因瘀血阻滞，脑络不通所致。
（二）胸闷胸闷是指患者自觉胸部痞塞满闷的症状。胸闷多与心、肺等脏气机不畅有关，寒热虚实等多种因素皆可出现胸闷的症状。
胸闷，心悸气短，多因心气虚或心阳不足所致。
胸闷，咳喘痰多，多因痰饮停肺所致。
胸闷，壮热，鼻翼扇动，多因热邪或痰热壅肺所致。
胸闷气喘，畏寒肢冷，多因寒邪客肺所致。
胸闷气喘，少气不足以息，多因肺气虚或肺肾气虚所致。
另外，气管或支气管异物、气胸及肝气郁结等，均可导致胸闷。
（三）心悸心悸是指患者自觉心跳不安的症状。多为心与心神的病变。如《医碥·悸》说：“悸者，心筑筑惕惕然，动而不安也。”其中，因受惊而发，或心悸易惊者，谓之惊悸；无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。惊悸日久可发展为怔忡，怔忡病情较惊悸为重。
心悸，气短、乏力、自汗，多属心气、心阳亏虚，鼓动乏力。
心悸，面白唇淡，头晕气短，多属气血两虚，心神失养。
心悸，颧红、盗汗，多属心阴不足，心神失养。
心悸，时作时止，胸闷不适，痰多，多属胆郁痰扰，心神不安。
心悸，下肢或颜面浮肿，喘促，多属阳虚水泛，水气凌心。
心悸，短气喘息，胸痛不移，舌紫暗，多属心脉痹阻，血行不畅。
（四）胁胀胁胀是指患者自觉一侧或两侧胁部胀满不舒的症状。胁部膈下末肋之内为肝胆所居，又是肝胆经脉循行之处。肝脉由下循胁而上，胆脉由上循胁而下，故胁胀多属肝胆及其经脉的病变。
胁肋胀痛，太息易怒，脉弦，多因肝气郁结所致。
胁肋胀痛，身目发黄，口苦，苔黄腻，多因肝胆湿热所致。
此外，胁胀，患侧肋间饱满，咳唾引痛，多因饮停胸胁所致。
（五）脘痞脘痞是指患者自觉胃脘胀闷不舒的症状。是脾胃病变的表现，病机有虚实之分。
脘痞，饥不欲食，干呕，舌红少苔，多为胃阴亏虚。
脘痞，食少，便溏，多为脾胃气虚。
脘痞，嗳腐吞酸，多为食积胃脘。
脘痞，纳呆呕恶，苔腻，多为湿邪困脾。
脘痞，胃脘有振水声，多为饮邪停胃。
（六）腹胀腹胀是指患者自觉腹部胀满，痞塞不适，甚则如物支撑的症状。气虚、寒凝、热结、气滞、痰饮、食积、瘀血、虫积等均可导致腹胀。其病机为气机不畅，虚则气不运，实则气郁滞。
食后腹胀，多属脾虚不运。
腹胀，冷痛，呕吐清水，多为寒湿犯胃或脾胃阳虚。
腹胀，身热面赤，便秘，腹硬痛拒按，多为热结阳明的阳明腑实证。
腹胀，食欲不振，嗳腐吞酸，或腹痛拒按，大便秘结，多为食积。
腹胀，嗳气太息，遇情志不舒加重，多属肝气郁滞。
腹胀，呃逆呕吐，腹部按之有水声，多属痰饮。
小儿腹大，面黄肌瘦，不欲进食，发结如穗，多为疳积。
（七）身重身重是指患者自觉身体沉重的症状。主要与水湿泛溢及气虚不运有关。
身重，脘闷苔腻，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。
身重，浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。
身重，嗜卧，疲乏，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所致。
热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。
（八）身痒身痒是指患者自觉全身皮肤瘙痒不适的表现。多由风邪袭表、血虚风燥、湿热浸淫等所致。多见于风疹、瘾疹、疮疥、黄疸等疾患。
（九）麻木麻木是指患者自觉皮肤发麻，或肌肤感觉减退，甚至消失的症状。麻木亦称不仁，多见于头面、四肢等部位。
麻木有虚实之别，气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络等皆可引起麻木，其主要病机在于肌肤、筋脉失养。《丹溪手镜·不仁》认为：“由气血虚少，邪气壅盛，正气不能通行而致也。”
颜面麻木，伴有口眼㖞斜，多为风邪阻络，见于中风的中络证。
四肢麻木，活动正常，伴有关节痛等，多为寒湿阻滞，可见于痹病。
四肢麻木，痿废不用，多为脾胃虚弱，可见于痿病。
半身麻木，活动自如，多为中风先兆；若伴有头晕目眩，气短乏力，多属气血两虚。
（十）拘挛拘挛是指手足筋肉挛急不舒，屈伸不利的症状。拘挛也称“痀挛”。
拘挛多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。《灵枢·邪客》云：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故痀挛也。”
（十一）乏力乏力是指患者自觉肢体懈怠，疲乏无力的表现。其基本病机是气血亏虚或湿困阳气所致。
乏力，神疲气短，倦怠懒言，动则益甚，舌淡脉弱，多为气虚。
乏力，头晕，心悸气短，伴面色无华，多为气血亏虚。
乏力身重，困倦，或伴纳呆脘痞，苔腻脉濡，多为湿困；若伴面色萎黄，便溏或稀便，食少腹胀，多为脾虚湿盛。
五、问耳目耳目为人体的感觉器官，分别与内脏、经络有着密切的联系。肾开窍于耳，手、足少阳经脉分布于耳，耳为宗脉所聚；肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目。所以，问耳目不仅能够了解耳目局部有无病变，而且根据耳目的异常变化还可以了解肝、胆、肾、三焦等有关脏腑的病变情况。
（一）问耳1.耳鸣是指患者自觉耳内鸣响的症状，如闻潮水，或如蝉鸣。耳鸣可为单侧或双侧，或持续，或时发时止。
突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，属实证。多由肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等所致。
渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退，多属虚证。可因肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，髓海失充，耳窍失养所致。
耳鸣与耳聋可同时出现，或先后发生。《杂病源流犀烛·耳病源流》说：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣。其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”
2.重听、耳聋患者自觉听力减退，听音不清，或听觉迟钝的症状，称为重听；严重者，听力明显减退，甚至听觉完全丧失，称为耳聋，耳聋可为单侧或双侧。
重听和耳聋的意义基本相同。日久渐成者，以虚证居多，常见于老年体弱者，多因肾之精气亏虚，耳窍失荣所致；若骤发重听、耳聋，以实证居多，常因肝胆火扰、痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍所致。
此外，年老重听、耳聋渐成者，一般是生理现象，多是精衰气虚之故。凡属虚证重听、耳聋者，均较难治。
（二）问目目的症状繁多，仅简要介绍几个常见症状及其临床意义。
1.目痛、目痒目痛是指患者自觉单目或双目疼痛的症状。目痛可见于许多眼科疾病，原因复杂。一般痛剧病程短者，多属实证；痛微病程长者，多属虚证。目剧痛难忍，面红目赤者，多因肝火上炎所致；目赤肿痛，羞明多眵者，多因风热上袭所致；目微痛微赤，时痛时止而干涩者，多因阴虚火旺所致。目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，瞳孔散大，如云雾状，色青或绿或黄者，为青（或绿，或黄）风内障。
目痒是指患者自觉眼睑、眦内或目珠有瘙痒的症状，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。两目痒甚如虫行，伴有畏光流泪、灼热者，多属实证，因肝火上扰或风热上袭等所致。目微痒而势缓，多属虚证，因血虚，目失濡养所致，亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。
2.目眩亦称眼花，是指患者自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有蚊蝇飞动的症状。兼见头晕头胀、面赤耳鸣、腰膝酸软者，为肝肾阴虚，肝阳上亢所致；兼见头晕胸闷、体倦肢麻、恶心苔腻者，为湿痰内蕴，清阳不升所致。因气虚、血亏、阴精不足，目失所养引起者，多属虚证；因肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍所致者，多属实证，或本虚标实证。
3.目昏、雀盲、歧视目昏是指视物昏暗，模糊不清的症状。如两目昏花、干涩、视物不清者，可由气虚、肝血不足、肾精亏耗，目失所养而致。雀盲是指白昼视力正常，每至黄昏以后视力明显减退，视物不清的症状，亦称夜盲、雀目、鸡盲。歧视是指视一物成二物而不清的症状。
目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力不同程度减退的病变，有各自的特点，但其病因、病机基本相同，多因肝肾亏虚，精血不足，目失所养引起，常见于年老、体弱或久病之人。
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