从一例遗精案谈主病主方

某，男，17岁，以“遗精3年，加重1年”为主诉门诊就诊。3年前因不良嗜好导致遗精，近1年加重，每周3-5次，甚至滑精，伴梦交、梦遗、心烦、易怒，多梦、眠差，腰酸痛，乏力，易汗出，手足心热，手心潮红，大小便正常。平素怕冷，喜热食，进食凉食易腹泻。面色萎黄，神疲乏力。舌质淡白，苔薄白，脉沉细。3年来因不严重，间断自行口服“六味地黄丸”等治疗，效果不佳。近1年先后口服桂枝加龙骨牡蛎汤、龙胆泻肝汤效果不佳（不同医生开具）。曾在省内某医院口服“收敛固精”中成药（具体不详），因价格不菲，服用一段时间，不得已停药，效果不佳。处方如下：

当归12g、炒白芍12g、炒白术12g、茯神15g、柴胡12g、首乌藤30g、合欢皮15g、柏子仁15g、熟地12g、生地12g、桑寄生15g、杜仲15g、莲子15g、党参15g、龙骨15g、夏枯草12g、金樱子15g、芡实15g、甘草6g

水煎剂，日1剂，早晚温服。服药7剂，1-2周遗精1次，精神、睡眠、腰酸痛大为好转。稍作加减巩固治疗。

之所以谈这个病案，并不是治疗有多么成功，而是教育意义极大。遗精与五脏均有关系，但与心、肝、肾关系最为密切，因心为君主之官，主神；肝主疏泄，调节排精；肾主封藏。遗精的核心病机为：心神失养，疏泄失常，肾不固精。治疗原则应为：宁心安神，调达肝气，补肾固精。方中逍遥散调达肝气，首乌藤、合欢皮、柏子仁安神三药，和莲子，宁心安神。熟地、生地、桑寄生、杜仲补益肝肾。金樱子、芡实为水陆二仙丹，和龙骨，收敛固涩。

每个疾病的发生都有一个核心病机，每个疾病的治疗都有一个主方，疾病的临床分型只是疾病发展过程中的一种情况，这种情况的出现应该也只能是在主方的基础上稍作加减即可。但现在的教科书上的临床分型均是非此即彼，不是湿热下注，就是心脾两虚，好像两个证型是根本不可能发生在一人身上的。实际情况却是临床疾病比教科书上描述的要复杂的多，不加以独立思考，不得路径，终其一生还是门外汉。

之所以要不厌其烦的既讲实践，又讲理论；既谈结果，又谈思路；既谈经验，又谈教训，就是因为我们需要知其然，更需要知其所以然。有时候明明是桂枝加龙骨牡蛎汤方证，用了效果不好，可能并不是你用错了，只是用的不全面。你看似的某某方证，可能只是距离核心病机最近的，并不是最全面的，更不是最精准的。

壬寅年五月二十七

（文中方药仅供学习交流，治疗需遵医嘱。图片来自网络。）

张勋中全国基层名老中医药专家传承工作室（医院）秦永亮

（长按