看3个ldquo疑难杂症rdquo

导读：这日在刘亚娴师长的率领下来看3个古代医案，研习黑舌的分辨、用药前后的急迫性和噎膈的诊疗阅历。

01

不究舌诊

舌诊是中医特性诊法之一，实质充分，科学性强。不究舌诊，亦经常会形成误诊误治。

例：《景岳全书》载张景岳治阴虚伤寒案

余在燕都，尝治一王生患阴虚伤寒，年出三旬，而舌黑之甚，其芒刺干裂焦黑如炭，身热便结，大渴喜冷，而脉则无力，神则昏沉。

群医谓阳证阴脉，必死无疑，余察其形气未脱，遂以甘温壮水等药大剂进之，以救其本，仍间用凉水以滋其标。

盖水为天一之精，凉能解热，甘可助阴，非若苦寒伤气者之比，故于津液干枯，阴虚便结，而热渴火盛之证，亦所不忌。

由是水药并进，前后凡用人参、熟地辈各一二斤，附子、肉桂各数两，冷水亦一二斗，而后诸症渐退，饮食渐进。神色俱复矣。

但察其舌黑，则分绝不减，余甚疑之，莫得其解。再后数日，忽舌上脱一黑壳，而内则新肉灿然，始知其肤腠焦枯，死而复生，使非大为滋养，安望更生？

若此一证，特举其甚者纪之。其余凡舌黑用补，而得以顾全者，盖不行列举矣。

以是凡诊伤寒者，当以舌色辨内外，以舌色辨寒热，皆不行不知也。若以舌色辨真假，则不能无误。盖实固能黑，以火盛而焦也；虚亦能黑，以水亏而枯也。若以舌黄舌黑，悉觉得实热，则阴虚之证，万无终身矣。

附：宏治辛酉金台姜梦辉患伤寒，亦得此舌，兄弟厥冷，呃逆不只，众医犹做火治。几致危急。院判吴仁斋用附子理中汤而愈。

夫医之为道，有是病必用是药，附子疗寒，其效可数，何如世皆认为必不行用之药，宁视人之死而不救，不亦哀哉！凡用药得宜，效应无别，不行便谓为百无一治而弃之也。

案语：

该例足资自创者有三。

黑舌辨寒热阴阳，特别急迫。因黑苔浮如今病情危重时，其辨识能否的确，直接相干到病者安危。

黑苔平滑者固多阳虚寒证，黑苔燥裂，芒刺高起，由少阴真寒，真阳不能蒸腾津液或少阴真水将涸而导致的也不少。

故黑苔干刺，有夺阳救阴之别：阳明热结，阴津欲亡者，救急夺其阳，以救其阴；少阴中寒，不能蒸腾津液者，则救急驱其阴以回真阳。

景岳在此案中也指出：“盖实固能黑，以火盛而焦也；虚亦能黑，以水亏而枯也。”

该案阴虚伤寒故累进人参、熟地各1~2斤，附子、肉桂各数两，以大剂温补收功，对临床很有指点，此其一。

然察舌亦需留神脉、神，舌黑甚，芒刺干裂焦黑如炭，身热便结，大渴喜冷，酷似实热，然脉则无力，神则昏沉，故非实热，看来真假疑似之际，脉和神屡屡反响疾病的实质，此其二。

薛立斋曾治府庠王以道，精力素弱，复以考察积劳，于冬月大发烧，泪出随凝，目赤露胸，气味沉沉欲绝，脉宏大鼓指，按之如无，舌干如刺，诊为内真寒而外假热，令服宽裕大补汤。

药后恶寒增衣，脉藐小如丝，虚寒之真相始现，而以参附汤治之而愈，与该例可互参。

尤妙者以大剂甘温壮水以救其本，而间用凉水以滋养其标。此种水药并用，不同于热药冷服，足见医者之巧思。案中所言凉水之诊疗效用，亦值得研讨，此其三。

02

依次失计

治病当解析标本缓急，解析依次，方可施治有序，不然治之无功。

例：《名医类案》载虞恒德治便秘案

虞恒德治一妇，年五十余，身段瘦弱，得大便燥结不通，饮食少进，小腹做痛，虞诊之，六脉皆沉，伏而结涩，做贫血治，用四物汤加桃仁、麻仁、煨大黄等药，数服不通，反加满闷，与东垣枳实导滞丸及备急丸等药，下咽转瞬即吐出，盖胃气虚而不能久留性速之药耳。

遂以备急大黄丸，外以黄蜡包之，又以细针穿一窍，令服三丸。盖以腊匮者，制其不犯胃气，故得出幽门达巨细肠也。

明日下燥屎一升许，续以四物汤加减做汤，使吞润肠丸，如斯疗养月余，得大便如常，饮食从而安。

案语：

治病当分标本，其轨则为“急则治其标，缓则治其本”，若标本颠倒，虽辨证精确，用药无误，亦经常治竟无功，不能抵达预期的方针。

此证脉沉伏而结涩，伏、结乃气血妨碍、剧痛而至；涩者为贫血之象。

资本不够，加之气血妨碍不畅，致贫血津少，不能下润大肠，气机妨碍，腑气通降平衡，残余内停，以致大便燥结愈甚。公例不痛，痛则不通，腑气不通，故小腹做痛。

据此病情，本当泻下通便以治其标，然医者用四物汤加味，以养血润便为主而治之，其以是失效者，乃因补益之力慢慢，缓不救急，需待光阴，方见工效。

续以枳实导滞丸、备急大黄丸，行气导滞、攻逐通便以治其标。因胃虚和降失司，故受药即吐。

遂想一妙法，将备急大黄丸，以黄蜡包裹，使其在胃内不易吸取，而直趋肠道表现效用，占领燥屎，诸症缓和。

此时大便虽通，但因贫血无以津润肠道，若不补血以治其本，大便燥结仍将产生，故用四物汤加减，协做润肠丸，以治其本。其治标本前后有序，故月余而愈。

03

识药不深

中药的效用有其特性，某些方面较之西药亦具备长处。

由于中药的效用紧要源于历代医家的袭用领悟，因而不免有识药不深，察用不全的景况，需求临床持续归纳并袭用当代科研机谋去实习研讨；

不过留神捕获，留神从“生僻”处去开采，也是急迫办法，有意某个医家袭用某种药物的只言片语，也会引出急迫实质。

例：《张氏医通》载治恐慌致呕案

夫病有不见经论之异证，则其治亦必有不禁绳墨之异法。

如王御九仲君，因恐慌受病，时方晚膳，即兀兀欲吐而不得出，遂绝粒不食而起居自若。半月以来，医祷不灵，全家无措。

向后醇酒膏梁，略无妨碍，惟是谷气绝不行犯，犯之辄呕。吴中名师，从未有一识其何故病者。然各逞臆见，补泻杂陈，方子迭进，牛黄狗宝，虎睹猫胞，总无切磋。

两三月来，湿面亦得相安，但完谷一试，虽极腐败，马上返出。

延及八月，莫可谁何，偶遇一人谓言此疾非药可除，适用生鹅血乘热饮之，一服便安。此虽未见于方书，揆之于理，谅不妨碍。

一阳之夜，遂宰一鹅，取血热饮，下咽汩汩有声，忍之经常，刹那呕出瘀血升许，中有血块数枚。

是夜小试稀糜，竟不吐出。自后渐能吃饭，从少最多，无借汤药而安如斯，遐迩相传，凡噎膈呕逆，用之辄效。

当知噎膈呕逆虽属胃中血枯，若中无瘀结，何致捍格不入。故取同气相感之力，一涌而荡散无余，真补中寓泻之良法。

详鹅血也许引发胃中宿滞，则生鸭血未为不行、生黄牛血亦未为不行，总取以血攻血而无峻攻伤胃之虞。

案语：

该例用鹅血取效，从而指出：“凡噎膈呕逆，用之辄效”，并指出机理：“噎膈呕逆，虽属胃中血枯，若中无瘀结，何致捍格不入。”

用鹅血则在于：“取同气相感之力，一涌而荡散无余。此乃补中寓泻之良法。”

故国医学用鹅血治噎膈的记录，对当今诊疗某些食管癌、胃癌很有启示。

噎膈虽非尽属癌症，但中诊诊疗噎膈的很多办法，可做为这日治某些消化道肿瘤的自创，以鹅血而言，《本草重新》、《本草求真》均指出其治“噎膈反胃”，《本经逢原》亦指出：“鹅血能涌吐胃中淤结，开血膈呕吐，食不得入，乘热恣饮，即能吐出病根。”

古人张梦侬老中医，以鹅血配中药诊疗食道癌、胃癌亦曾博得很志愿的成绩。

笔者对数例晚期消化道肿瘤患者用鹅血诊疗，虽未尽愈其病，然的确可改革病症，开胃进食。

噎膈病发，血枯、血瘀为罕见病机，鹅血为血，而“血主濡之”，又可流出“胃中瘀结”，且“无峻攻伤胃之虞”故值得进一步研讨。

案中所谈鸭血、生黄牛血亦可试用，可自创以资参考。

注：详细诊疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《刘亚娴医论医话》，刘亚娴著，学苑出书社出书，.9。

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